宮外孕保守治療失敗的臨床資料分析

單麗艷 步宏宇 高達英

隨著陰道彩超及腹腔鏡的臨床應用,結合監測血 HCG和孕酮及診刮術,絕大多數異位妊娠已能在早期做出診斷,從而使得大多數宮外孕患者有得到保守治療的機會,因其不用手術,成功率高,在臨床上得以廣泛開展,國外報道成功率為82%～95%,國內報道為 86.3%[1]。現將我院自 2006年 1月至 2010年 1月共收治宮外孕保守治療患者 189例臨床資料總結如下。

1 臨床資料

1.1 2006年 1月至 2010年 1月我院收治宮外孕并行保守治療患者共 189例,均囑患者絕對臥床休息,密切觀察患者血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況,每 3 d動態監測血 β-hCG值及做 B超檢查,口服米非司酮片每次 50 mg,2次 /d,并口服中藥以辯證治療,其中保守治療失敗改手術治療者 11例,失敗率 5.82%。其余 178例保守治療成功。

1.2 178例保守治療成功患者年齡 17～40歲,平均年齡23.8歲,其中 151例有停經史 32～68 d,108例下腹痛,134例B超提示附件區包塊,102例有后穹窿少量積液,血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)在 121～2 976 IU/L之間。其中 15例血 β-hCG值 ＞2 000IU/L。

1.3 11例保守失敗患者年齡 20～38歲,平均年齡 24歲,有停經史 47～61 d及陰道出血,下腹痛 10例,B超提示附件區包塊平均直徑 3.5 cm×5.7 cm,后穹窿均有少量積液。保守治療前血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)濃度為 1 359～4 684 IU/L,保守治療 10 d后血β-hCG值下降不明顯,其中 5例出現血 β-hCG值繼續升高,8例血 β-hCG值 ＞3 000 IU/L者肌注甲氨蝶呤 75 mg/次。

2 結果

178例保守成功患者用藥后血β-hCG值明顯降低。宮外孕保守治療失敗的 11例患者治療前無明顯宮外孕破裂及休克癥狀,給予保守治療后 7 d時因血 β-hCG值下降 ＜15%,且保守治療過程中出現進行性加重的下腹痛,B超提示后穹窿積液增加,故改行手術;術中見腹腔內出血達 1 000 ml者 7例,腹腔內出血 500～1 000 ml者 3例,僅 1例腹腔內出血未達 500 ml。輸卵管壺腹部妊娠 7例,峽部妊娠 2例,傘部妊娠1例,卵巢妊娠 1例。術后均恢復良好,5～7 d治愈出院。

3 討論

近年來,隨著婚前性行為人數的增多以及人們缺乏足夠的避孕知識,從而使流產導致的輸卵管炎癥而引起的宮外孕的人數越來越多,許多未婚或無子女患者迫切要求保留生育功能,因此宮外孕的早期診斷和保守治療成為趨勢和發展方向。

甲氨蝶呤與米非司酮干擾異位妊娠的作用機制甲氨蝶呤是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物,它與二氫葉酸還原酶有高度的親和力。兩者結合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸。通過抑制二氫葉酸還原酶影響四氫葉酸的生成,抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,使滋養細胞生長受阻,胎盤絨毛受損,從而使胚胎停止發育。米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑,它具有甾體結構,在分子水平與內源性孕酮競爭結合孕激素受體,產生較強的抗孕酮作用,使著床的絨毛組織及蛻膜變性,釋放內源性前列腺素,促使黃體生成素(LH)下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發育的胚泡壞死而發生流產,崩解的組織碎片逐漸被巨噬細胞吞噬。

但并非所有的宮外孕患者都能采用保守治療的方法,我們需掌握保守治療的適應證：①生命體征穩定;②宮外孕包塊＜5.0cm,B超未見胎心搏動;③宮外孕包塊未發生破裂或流產;④無明顯內出血,平臥位腹部 B超提示盆腔腹腔未見液性暗區;肝腎功能、血液常規均正常。滿足以上所有條件時才可選用保守治療。并在保守治療的過程中密切觀察患者的生命體征、一般狀況并監測血β-hCG值及做 B超檢查,對保守治療無效的患者及早做出判斷,減少對身體的損害。

目前,對于hCG值達到需手術的確切數據無統一標準,考慮個體對化療藥物敏感性不同,我們認為,當藥物治療過程中血β-hCG水平仍不斷升高或維持居高不下時,異位妊娠囊呈破裂傾向,應及時選擇手術治療,以減少不必要的失血過多,降低死亡率。對于有生育要求的患者,當發生破裂時選擇輸卵管手術已錯過保留附件的時機。因此,應在宮外孕破裂之前行保守性手術。

有文獻認為血β-hCG值過高不適合保守治療,國內將血β-hCG值＜2 000 U/L作為保守治療的適應證[2]。血β-hCG值過高多由于異位孕卵著床部位滋養細胞發育良好,而保守治療所使用的藥物劑量偏小,不足以殺滅孕卵,故而導致保守治療失敗。

總之,宮外孕的保守治療需要臨床醫生根據患者的不同病情給予不同治療方案,我們并不建議對所有患者都采取保守治療的方法,只是想提供最佳的治療方案。另外,臨床醫生應對宮外孕有足夠的認識與警惕,提高宮外孕的早期診斷率,從而降低宮外孕保守治療失敗率。

[1] 歐海燕.甲氨蝶呤和米非司酮輔以中藥治療異位妊娠.中外醫療,2008,15：108-109.

[2] 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社,2008：31-109.