26例甲狀腺癌誤診誤治的原因分析

陳淳 陳云路

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的 1%[1]。在一些腫瘤專科醫院,該病的發病率往往占頭頸部腫瘤的首位,我國近年也有上升的趨勢。該病常無明顯的臨床癥狀,患者常以頸部腫塊就診,診斷該病較為困難。處理不當,會造成不必要的誤診誤治,給患者造成身體上和經濟上的負擔。我院 1992～2006年共收治甲狀腺癌 378例,本文對其中誤診誤治的 26例(6.8%)甲狀腺癌進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 9例,女 17例。年齡 20～71歲。

1.2 誤診誤治的情況 4例因咽喉部不適及聲嘶以慢性咽炎、聲帶息肉在外院長期治療效果不佳(最長的1例誤治時間為 3年 10個月)來我院耳鼻喉科就診后轉普外科治療;2例因心慌、畏熱、食量增加診斷為原發性甲狀腺功能亢進治療時間 6月 ～16月,后因頸部淋巴結腫大,細針穿刺細胞學(FNAC)提示轉移性甲狀腺癌;6例術前診斷為結節性甲狀腺腫(2例)、甲狀腺瘤(3例)和原發性甲狀腺功能亢進(1例)行手術治療,術后石蠟切片提示為甲狀腺癌(3例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),而分別于術后 2～3周行甲狀腺癌根治術;9例診斷為橋本氏病,其中 4例經反復細針穿刺細胞學檢查提示為甲狀腺癌(1例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),5例高度懷疑為甲狀腺癌者,術中冷凍切片證實后行甲狀腺癌根治術;2例因頸部痛疼、雙側甲狀腺彌漫性腫大診斷為亞急性甲狀腺炎,其中 1例因咯血,肺CT提示為轉移癌,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查提示末分化癌,轉外院行放化療,另 1例久治效果不佳細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺乳頭狀癌;3例因淋巴結腫大診斷為慢性淋巴結炎,治療無效后行細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺癌而行手術治療(2例為乳頭狀、1例為濾泡狀)。

2 討論

甲狀腺癌因癥狀不典型,加之頸部疾病多以腫塊的形式存在,故其診斷較為困難[2]。通過分析本組 26例誤診誤治病例的臨床資料,發現造成該現象的原因主要有：①不注意全面的病史采集,片面注意局部癥狀,而忽略了檢查,包括喉鏡和甲狀腺觸診;由于腫瘤侵犯氣管前筋膜或周邊的結締組織或喉返神經,患者常常表現為咽喉部不適,嚴重者出現聲嘶,直接或間接喉鏡檢查可發現一側或雙側聲帶麻痹,此時只要注意檢查甲狀腺,就不難發現甲狀腺腫塊或結節;②甲狀腺疾病多以甲狀腺腫塊為主要的臨床表現,腫塊的質地或活動度及分布情況(彌漫或局部),往往與疾病的性質有一定聯系。有些醫師過分相信自己的經驗,憑體檢做出判斷,而忽略了必要的特殊檢查,加上患者不原多花錢或害怕檢查,同時對大醫院存有迷信心理,當醫師以良性疾病提出手術時末反對,因此造成誤診;③術中可疑組織冷凍切片檢查是確定病變性質的重要手段,若行連續薄片鏡檢,診斷特異性達 98%以上,同時也能發現甲狀腺微小癌[3]。FNAC雖然經濟、操作簡便、痛苦小且在短時間內獲得結果,診斷甲狀腺癌的準確率達 80～95%[4],但亦存在較高的假陰性或假陽性,故過分依賴 FNAC而忽視術中冷凍切片檢查會造成對甲狀腺癌的漏診;④忽視了甲狀腺癌常與甲狀腺良性疾病共存的臨床現象。大量臨床資料表明,甲狀腺良性疾病常與甲狀腺癌并存或惡變成甲狀腺癌,橋本氏病約有 5%～17%合并甲狀腺癌[5],甲狀腺瘤約10%～20%惡變成甲狀腺癌;另外,原發性甲狀腺功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎都有與甲狀腺癌并存的報道[6],如果在診治良性疾病的過程中,不詳細體檢和進行必要的檢查,必然造成誤診誤治。

因此,在臨床上應注意：①對于主訴頸部不適或頸部腫塊的患者,應仔細檢查甲狀腺有無腫塊以及腫塊的性狀,有無淋巴結腫大及咽喉部疾病,同時選擇必要的特殊檢查,包括甲狀腺或頸部 B超探查、甲狀腺核素掃描(ECT)、頸部 CT和FNAC等。若高度懷疑惡性病變,可多次多部位 FNAC檢查,以明確診斷;經多次FNAC檢查仍不能確診者,可行手術切除腫塊行冷凍或石蠟切片檢查;②應高度警惕有無甲狀腺良性疾病與甲狀腺癌并存：反復彩色多普列探查及FNAC檢查是預防漏診的主要手段,必要時可在 B超引導下對甲狀腺的微小包塊進行FNAC檢查。對術前各種檢查提示甲狀腺良性疾病行手術治療的患者,在手術時應仔細全面探查,如果發現以下情況之一者應行術中可疑病變冷凍切片檢查：①腫塊周邊粘連較重,與周邊界限不清者;②腫塊內有局限性硬化灶或正常甲狀腺組織內觸到術前末發現的硬節者;③甲狀腺周邊發現淋巴結腫大者;④囊性病變的囊壁上有堅硬結節或囊壁表面粗糙不平者;⑤存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內迅速增大者。對于術后石蠟切片提示甲狀腺癌的患者,應合理安排二次手術時機,選取適當的手術方式。若情況許可,應在第一次手術后 2～3周進行第二次手術,此時傷口的粘連以纖維滲出性粘連為主,易分離。手術方式以患側甲狀腺加峽部切除為其本術式,若腫瘤侵犯周邊組織或有淋巴結轉移者,應行頸淋巴結清掃術。另外,成立甲狀腺專科,做到專科診治是避免誤診誤治的有效方法。

甲狀腺結節是外科醫師經常碰到的一個問題,成人中約4%可發生甲狀腺結節[1]。甲狀腺癌雖不常見,但術前難以鑒別,最重要的是如何避免癌腫。規范化、程序化、專科化的診療是最大程度減少或壁免甲狀腺癌誤診誤治的關鍵。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學.人民衛生出版社,3003：313-315.

[2] 王廣田,張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再手術探討.普外臨床,1997,7(6)：338-339.

[3] 林海平,方黎曉,顧乃敏.甲狀腺微小癌 48例診治分析.臨床外科雜志,2000,8(4)：212-213.

[4] 胡大學,肖光成,朱壁富.FNAC診斷甲狀腺腫瘤的特異性和敏感性(附 366例分析).實用外科雜志,1993,13(6)：359-360.

[5] 楊國梁.早期甲狀腺癌的頸部體癥及鑒別.實用外科雜志,2003,11(1)：8-9.

[6] 沈康年.與甲狀腺癌共存的其他甲狀腺疾病(附 49例臨床分析).中國實用外科雜志,1995,15(2).