左半結腸癌伴梗阻一期吻合臨床分析

李鳳臣

結腸癌合并腸梗阻是普外可常見的急腹癥,為閉襻性腸梗阻,易并發腸壞死、穿孔。目前對右半結腸癌伴梗阻患者,施行右半結腸切除、回結腸一期吻合術,已形成共識,而左半結腸癌并腸梗阻的手術尚有爭論。我院自 2005年 3月至2009年 12月通過術中結腸灌洗后行一期吻合術治療左半結腸癌伴梗阻 42例,術后無吻合口漏發生,療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 42例,男 23例,女 19例;年齡 33～78平均 59.2歲;所有患者均符合等完全或不完全性低位腸梗阻表現。術前均經腹部 CT、纖維結腸鏡等發現左半結腸占位,術前立位腹部平透、平片檢查支持為低位腸梗阻。梗阻病史1～4 d,無感染性休克及嚴重心、肺疾病。癌腫部位：橫結腸左半部及結腸脾曲 7例,降結腸 11例,乙狀結腸 20例,直乙交界處 4例。術前術后病理診斷：腺癌 37例,其中高分化腺癌 10例,中分化 19例,低分化 8例,黏液腺癌 4例,未分化癌1例。 Dukes分期：B期 15例 C期 25例,D期 2例。

1.2 治療方法 患者入院后禁食、支持療法,持續胃腸減壓,糾正水、電解質紊亂和低蛋白血癥,及早應用抗生素;術前行清潔灌腸。術中依據梗阻以上腸段積液滯留情況行術中行梗阻近端腸管減壓、順行結腸灌洗,其操作方法：切開近端將管送入腸腔吸引糞便,再經回腸末端插管至盲腸,用大量 40℃左右溫生理鹽水灌洗腸腔直至灌注液至清亮,同時加用適量慶大霉素針和甲硝唑反復灌洗。遠端切緣超過腫瘤邊緣 5 cm,切除腫瘤近端水腫嚴重、血供可疑的部分腸壁,但切除結腸的長度不超過全結腸的 2/3;盡量使用吻合器行側端吻合術,保持吻合口兩端腸管血運良好,無張力。移除灌洗管并于留置針眼處 8字縫合。修剪斷腸壁,移除腫瘤并行無張力 I期吻合。吻合口附近處置膠管引流一根,關腹后行常規擴肛。術后應用有效抗生素,維持水、電解質酸堿平衡并術后加強外科營養支持,注意糾正貧血、低蛋白血癥。1周內每日擴肛 3次,無明顯引流物則可拔除引流管。

2 結果

本組 42例患者一期吻合術均獲成功,無吻合口漏和無死亡病例。術后出現并發癥 8例(19.05%),其中切口感染 5例,肺部感染 1例,腹腔膿腫 1例,切口裂開 1例,均經積極處理后痊愈。1例因高齡、體質較差,一期切除吻合術后行近端結腸造口術,2個月后閉瘺。

3 討論

左半結腸癌伴腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一,結腸梗阻為閉袢性梗阻,腸管積糞多、壓力高,極易導致腸缺血、壞死及穿孔,嚴重的大腸桿菌性腹膜炎導致全身感染中毒,水電解質紊亂休克而死亡[1],故應按急癥手術,在條件允許的情況下,最好選擇既能解除梗阻又盡可能對癌腫進行根治性手術方式。梗阻后近端腸管高度擴張并伴有不同程度的水腫,糞便大量堆積,細菌含量高,結腸蠕動恢復慢,張力高,對吻合不利,行一期切除吻合術處理不當易于發生吻合口瘺及腹腔膿腫。由于左半結腸腸壁簿,肌層不發達,血運不良,邊緣動脈分支屬末梢血管,損傷時可造成腸壁血運障礙,結腸縱肌薄弱并形成三條結腸帶等均對吻合口產生不良影響,吻合口漏的發生率相對較高[2]。有結腸梗阻者,結腸脹大,腸壁變薄,易在游離中損傷腸管,糞便污染和腫瘤播散,徹底快速而無污染的腸減壓術是結腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證[3]。回腸造口可降低術后吻合口近端的糞便負荷,改善吻合口血運,有效降低吻合口張力,并使其處于相對無菌狀態下生長,促進吻合口的愈合[4]。進行一期手術首先應合理把握好適應證,按照“上空、口正、下通”的吻合原則[1]。術后足量聯合應用抗生素防治感染的發生并通過支持療法增強患者的抵抗力。完善術前的準備,糾正高危因素,術中認真、細致操作,徹底腸腔減壓、灌洗,正確判斷腸管情況及嚴密的吻合口縫合可明顯降低病死率,延長生存率,改善患者生活質量[4]。本組 42例患者一期吻合術均獲成功,無吻合口漏和死亡病例,術后出現并發癥 8例,并發癥發生率 19.05%。對于左半結腸癌伴梗阻的治療應選擇急診手術。對于左半結腸癌伴腸梗阻患者,只要選擇適宜的患者,并經積極地術中腸道灌洗、圍手術期處理,一期腸切除吻合術是安全可靠可行的。

[1] 徐靖.結腸癌梗阻一期切除吻合 144例臨床分析.中國肛腸病雜志,2006,26：21.

[2] 孫備.左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價.中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(1)：103.

[3] 于安倫,于金明.熱療的臨床應用進展.國外醫學,腫瘤學分冊,2000,23(4)：235.

[4] 孔長保.左半結腸癌伴腸梗阻一期吻合臨床分析.中國實用醫藥,2010,5(6)：100.