手術患者術中眼部保護的循證護理

吳丹云 葉華美 李菊梅 陳妙鈿 林瑞瑤

手術患者術中眼部保護的循證護理

吳丹云 葉華美 李菊梅 陳妙鈿 林瑞瑤

目的 了解手術患者術中眼部護理存在的問題,探討有效的眼部保護方法。方法對 100例手術患者應用循證的方法,找出眼部并發癥的原因及依據。結果無一例并發癥發生。結論對手術患者眼部護理運用循證的方法,避免了并發癥的發生,保證手術的順利進行,減輕患者不必要的痛苦。

手術患者;循證護理;眼睛

循證護理即以有價值的可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,對患者實施最佳護理[1]。為探討手術中有效的眼部保護方法,找出并發癥的原因及依據,按循證的方法進行眼部護理,效果良好,現報告如下。

1 臨床資料

2009年 1～10月在本院治療的手術患者 100例,男 68例,女32例,年齡6個月～72歲,平均(33.8±20.6)歲;手術時間1～6 h,平均時間(3.2±1.5)h;手術種類:頜面外科手術 73例,其中唇腭裂手術 35例,喉咽癌、舌癌根治手術 38例;脊柱手術17例,顱腦手術8例。手術體位:垂頭(側頭)仰臥位 83例,脊柱手術俯臥位 19例,所有患者均在全麻下進行手術,手術順利,在眼部護理中采用循證護理的理論指導,術后未發生眼部并發癥。

2 循證護理體會

循證護理也稱為“實證為基礎的護理”,即以最佳證據為指導,將護理研究和護理實踐有機結合,避免了護理工作的盲目性和主觀性,使護理工作有證可循,有據可依[2]。

2.1 提出護理問題 手術過程中,由于全身麻醉藥的作用、消毒液的刺激、手術燈光的照射、手術機械操作的摩擦、手術體位的擺放,還有手術中低血壓等因素的存在,如不做好手術患者眼睛保護,會發生潛在的眼部并發癥:①角、結膜炎癥狀:眼部充血水腫、刺痛、畏光、流淚等不適;②眼睛失明。

2.2 根據臨床經驗,收集文獻資料,應用循證護理的方法提出發生問題的原因,通過查閱文獻并評價相關實證。

2.2.1 角、結膜炎癥狀產生的原因

2.2.1.1 氣管插管全身麻醉 全麻是指利用全麻藥物的作用,使人體中樞神經系統受到不規則的下行抑制,產生意識消失的麻醉狀態,具有鎮痛完善、意識消失、肌肉松弛、脊神經反射遲鈍的特點。氣管插管全麻下進行手術,90%的手術患者全麻后雙眼不能完全閉合,導致眼球外露,眼部暴露處的淚液蒸發使角膜上皮干燥,繼而出現點狀上皮缺損,角膜充血、肥厚、粗糙,甚至發生角化[3]。術前 30 m i n應用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也會引起球結膜干燥,引起手術后嚴重的球結膜充血水腫、細菌性結膜炎等并發癥[4]。

2.2.1.2 消毒液的滲入刺激 聚乙吡咯酮(碘伏)作為新一代廣譜、高效、無毒的消毒劑,已廣泛應用于臨床。碘伏含有效碘 1～10 g/L,對皮膚粘膜無刺激。但是在口腔頜面部手術消毒時,碘伏容易進入眼睛滲入結膜囊,侵蝕結膜、眼瞼而導致結膜充血、眼瞼水腫,這在臨床上已有報道[5],所以,手術中眼睛的保護至關重要。

2.2.1.3 手術燈光照射 頜面部手術時無影燈持續照射,強烈的光線及其所散發的熱量導致角膜干燥[6]。

2.2.1.4 手術醫生操作時的機械刺激 頜面部手術,醫生操作中容易擠壓摩擦眼部,加上無菌敷料上的纖維屑脫落,異物容易進入眼部,致使暴露的角膜損傷,導致角膜表面干燥、上皮脫落,使結膜充血[7]。

2.2.1.5 手術體位擺放 ①垂頭仰臥位:口腔頜面部手術的患者在手術過程中,常采用的體位為垂頭(側頭)仰臥位,即肩下墊一軟枕,頭后仰,旨在充分暴露頜面及頸部,以利于手術者的操作。但是,由于長時間的垂頭,眼部血循環增加,眼瞼會因過度充血導致水腫,利于細菌生長,術后易并發角膜炎;②俯臥位:脊柱手術采取俯臥位時,由于體位和麻醉等因素,特別是患者頭部接觸馬蹄形頭架的位置不當是導致眼部并發癥的危險因素之一[8]。同時俯臥位時頭部出現靜脈充血、淤血,導致視覺器官供氧不足也是原因之一;另外,視神經在視神經骨管內,被硬腦膜固定在管壁,活動度小,一旦眉弓或眼眶受壓,眼球扭曲,導致視神經纖維部分牽拉,也可引起不可逆病理改變。

2.2.3 眼睛失明的原因 有研究認為俯臥位和使用馬蹄形頭托導致失明的原因,可能與直接作用于眼球的壓力使眼內壓升高超過了視網膜的灌注壓有關[8]。有可能體位擺放不當致使長時間壓迫眼部而出現的視網膜缺血,貧血患者在血壓降低時,即使是短暫的體位擺放不當也可能造成患者出現缺血性視神經病變[9]。有報道[10]術中貧血和低血壓可能是患者缺血性視神經病變的主要致病因素。L e e等[11]總結了93例脊柱手術后視力喪失的可能原因后指出:預計術中失血大于 1L或全麻時間大于 6h的俯臥位脊柱手術患者應提及視力喪失的風險。

2.3 根據存在問題及可能發生的原因制定相關護理措施。

2.3.1 做好術前訪視工作。了解患者的整體情況并做好評估,制定護理措施。

2.3.2 麻醉后做好眼睛保護,涂眼藥膏貼眼保護膜。用物:金霉素眼藥膏一支,3M透明敷料 6 c m×7 c m一張對折剪斷成為 2張。全麻后在手術醫生消毒術野前,由巡回護士將金霉素眼藥膏輕輕擠于患者眼內,用無菌 3M透明敷料各 1/2張平整地貼于眼部,將眼瞼完全遮蓋,要使其與眼睛周圍皮膚粘貼緊密,以防止消毒液進入眼睛和空氣中的飛塵、異物對角膜的傷害。手術結束后輕輕揭掉無菌透明敷貼即可,并用無菌紗布將患者雙眼內眼藥膏輕輕擦去,用生理鹽水紗布將雙眼周圍血跡擦拭干凈。金霉素眼藥膏具有消炎、保濕、隔離光線等作用,可防止手術時細菌感染,使雙眼表面形成一層保護膜,減少水分蒸發,減輕摩擦對角膜的物理損傷[12]。眼貼粘固性好不易脫落,又能有效阻止消毒液滲入眼內而損傷眼睛,減少患者痛苦。

2.3.3 擺放俯臥位應做好眼睛保護。患者頭固定于馬蹄形頭架上,要將眼部放于頭托凹陷處,避免眼瞼部皮膚接觸頭托,注意調整面部皮膚與頭托的接觸部位,使前額和兩側顴骨受力點均勻,注意眼睛不要受壓。在手術過程中每 1h對面部如前額、顴骨等處皮膚定時按摩促進面部支撐點組織的血液循環,減輕其受壓程度,以預防術后眼部并發癥的發生。

2.3.4 要堅守崗位,隨時觀察患者。術中應注意失血量和血壓,及時輸注血液代品或預先采集患者自體血備用,或者輸注同型異體血。脊柱手術術中需要控制性降壓時要謹慎控制血壓,使收縮壓不低于90 m mH g(1 m mHg=0.133k P a)。俯臥位每 1 h觀察眼睛有無受壓 1次,以便及時發現情況及時進行調整,保證手術能夠順利地進行。

3 討論

通過對上述手術患者眼部實施循證護理,采取必要的眼保護措施,使手術患者眼睛得到有效的保護,避免術中尤其是較長時間手術時各種因素對眼睛的傷害,提高了患者舒適度,減少不必要的痛苦。術后隨訪無一例發生眼部并發癥。循證護理應用于臨床實踐過程中,使手術室護理人員的學習積極性有了提高,積極尋找在術中可能存在的風險,增加了工作責任心,提高了護理的專業能力,給手術患者提供了一個可以信賴的手術環境,保證了手術能夠順利進行,從而使手術護理更加人性化,體現了“以人為本”的整體護理內涵。

[1] 李紅.循證護理的發展與展望.國外醫學:護理學分冊,2001,20 (11)495-497.

[2] 王新田.循證護理對護理學發展的影響.中國實用護理雜志, 2005,21(7):61-62.

[3] 吳欣怡.角結膜疾病學.山東科學技術出版社,2002:178-186.

[4] 張敏.全麻手術患者術中眼保護防暴露性角膜炎.實用醫技雜志,2003,10(7):769-770.

[5] 王玉,周學榮.關于碘伏消毒頸項區手術致結膜炎的 12例教訓.齊魯護理雜志,2003,12(9):12-13.

[6] 艷麗,王海蓮,盧福花.五官科患者全麻手術后暴露性角膜炎的防治與護理.中國實用護理雜志,2006,22(4):34.

[7] 鄧漢妹,黃淳茂.全麻下頭面部手術病人眼睛護理方法的探討.浙江臨床醫學,2002,4(11):810.

[8] 尹學軍,謝衛農.柱手術俯臥位致患者左眼失明一例.中華麻醉學雜志,2005,25(4):287.

[9] 施建黨,王自立,趙浩寧,等.俯臥位脊柱手術后失明4例報告.寧夏醫學雜志,2006,28(4):305.

寧夏醫學雜志, 2006, 28(4):305.[ 10] Newman NJ.Perioperative visual loss afternonocularsur geries.Am Jophthalnol, 2008, 145(3):604-610.

[11] Lee LA, Roth S, Posner KL, etal.The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry.analysisof 93 spine surgery cases with postoper ativevisual loss.Anes the siology, 2006,105(4):625-659.

[12] 李鳳鳴.中華眼科學.人民衛生出版社,2005:1122.

505041汕頭潮南民生醫院手術室