子宮內膜異位癥82例的臨床資料分析

李淑季

子宮內膜異位癥(endometriosis)指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位。近年來其發病率不斷增高,由于病變所在部位不同和病情輕重程度不同,臨床表現的癥狀差異很大,常被誤診。本院術前診斷的準確率僅 37.5%,與其他醫院報道的 34.7%相似[1]。為提高診斷率,增強療效,現將我院 5年來收治且經手術后病理證實的 82例子宮內膜異位癥患者的臨床資料進行分析探討如下。

1 臨床資料

1.1 年齡 平均發病年齡 39.8歲,以 28～45歲發病為多,占 57.5%;其中年齡最小 20歲,最大 63歲;絕經后發病 5例;未婚者 3例,均為 26歲以下。

1.2 既往婦科手術史 82例患者中有婦科手術史者計 60例,約占 73.2%,其中實施過人流者 35例(最多者達 4次);宮腔操作包括診刮、通氣、通液、造影、放環、取環等 17例;剖宮產、宮外孕手術等 5例。

1.3 臨床癥狀與分期 分期按Ingersoll[2,3]2007年在 Acosta分類法的基礎上修改的五期分法,即 0～Ⅳ期。本組資料Ⅰ期 22例,Ⅱ期 33例,Ⅲ期 24例,Ⅳ期 3例。

1.3.1 月經不調 經量增多或經期延長者共 39例,占47.6%,其中 16例合并子宮肌瘤或腺肌癥;余 23例可能與子宮內膜異位癥有關,主要癥狀與臨床分期的關系無明顯關系。

1.3.2 痛經 82例患者中有痛經者 53例,占 64.6%,其中繼發性痛經或在原發痛經基礎上繼以加重的占 54%。痛經并不隨分期而相應加重。

1.3.3 不孕情況 原發性不孕者 11例,繼發性不孕者 25例。Ⅲ、Ⅳ期患者不孕癥的發生率偏高,占 77.8%。不孕占已婚育齡婦女的 44.3%。

1.3.4 性交痛 11例,占 13.4%,實際發生率可能更高,此癥發生率隨臨床分期而相應增加。

1.3.5 急性腹痛發作史 7例患者中 2例術前未能做出正確診斷而腹腔穿刺有血,急診手術時診斷為內膜異位囊腫破裂。此 7例患者大多為Ⅲ、Ⅳ期患者,說明反復出血后病變易擴散、種植,廣泛黏連。

1.4 體征 82例中除 3例病變在腹壁瘢痕,2例是陰道子宮內膜異位外,77例婦科檢查發現有明顯的盆腔包塊及后陷窩大小不等的觸痛結節。

1.5 治療及預后與臨床分期的關系

1.5.1 治療 根據年齡、婚否、生育要求、病變范圍采取三種不同的術式:根治性手術(全子宮 +雙附件切除);次根治性手術(全子宮 +單側附件切除,或保留單側或雙側部分卵巢);保留性手術(行一側附件切除,保留生育功能),后兩種手術后部分病例加服復方 18甲基孕酮治療[4]。

20例根治性手術除 1例 39歲因盆腔黏連過重,無法保留卵巢外,余年齡多在 45歲以上;40例次根治性手術年齡均在 45歲以下(其中1例 20歲先天無陰道);22例保守手術治療者大部分是未婚或已婚未生育者,年齡均在 35歲以下(包括 3例腹壁及 2例陰道內膜異位)。

1.5.2 術后月經變化 22例保守手術,7例術后痛經消失,6例好轉,6例無變化,3例加重。

1.5.3 復發 根治性手術者無一例復發;次根治性手術者40例中有 10例復發,術后服藥的復發者 3例(Ⅱ期 2例,Ⅲ期 1例),術后未服藥的復發 7例(Ⅰ期 2例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期1例);保守手術 22例者復發 5例;術后服藥者復發 2例(,Ⅲ期 1例),未服藥者復發 3例(Ⅰ期 1例,Ⅱ期 1例,Ⅲ期 1例)。說明服藥組復發率低于未服藥組。

1.5.4 術后妊娠 22例保守性手術術后隨訪到的 16例中,13例有生育要求,其中 5例分別在手術后 13～40個月內懷孕(足月產 3人次,人流 4人次,宮外孕 1人次)。 5例中有 4例為Ⅲ期,術后均服藥半年以上;1例宮外孕為Ⅱ期術后,未服藥。

2 討論

近年來我國子宮內膜異位癥發病率有逐年增高的趨勢,本文統計資料結果表明,有計劃生育手術為主的宮腔操作史者占 73.2%,與國內研究結果一致[2]。說明醫源性是造成子宮內膜異位癥的一個重要發病因素,應當引起醫務人重視。

子宮內膜異位癥的診斷多依靠病史、臨床特征、體征、C A 125的檢測,筆者根據臨床經驗認為正確的盆腔檢查非常重要,應行三合診以了解子宮后壁峽部有無多變的觸痛結節,雙側附件是否可觸及隨月經周期有明顯變化、黏連的包塊,只有這樣才更有利于診斷子宮內膜異位癥。腹腔鏡的普遍開展可明顯提高診斷準確率,是目前診斷子宮內膜異位癥的金標準[3],以后在臨床工作中應多加開展。

治療上應根據患者的年齡、病變的輕重程度及對生育的要求采用不同的術式。經次根治性手術及保守性手術治療者,術后均需配合藥物治療,有利于疾病的預后且降低復發率,尤其對于保守手術治療者,可提高妊娠率。對年輕有生育要求者的治療應作為今后研究的重點。臨床分期為Ⅰ期者可采取保守治療觀察,Ⅱ期以上者應采取保守手術治療,特別是顯微外科手術,術后可給予一定時間的藥物治療,如假孕療法,假絕經療法等。目前使用的藥物有很多,如復方 18甲基孕酮炔諾酮、米非司酮、內美通等,用藥應注意監測心肝腎等的功能。

另外,對病變嚴重、黏連廣泛、手術難度大者、術前用藥是否可使病變局限、易于分離黏連、減少出血,尚須進一步觀察對比。

[1] 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社,2002:387-395.

[2] 郎景和.子宮內膜異位癥基礎與臨床研究的幾個問題.中國實用婦科與產科雜志,2002,18:129-130.

[3] 郎景和,冷金花,趙棟,等.第 8屆國際子宮內膜異位癥學術會議紀要.中華婦產科雜志,2007,37:638-640.