宋長福

重癥急性胰腺炎(SAP)為危重急腹癥之一,以胰腺壞死出血和軟組織壞死為特征,起病急驟,發展迅猛,病情兇險,并發癥多,短時間內導致多系統、多臟器功能障礙,病死率高達50%,是目前外科急腹癥中較棘手的疾病之一,臨床表現復雜,發病率有逐年增高的趨勢。近年研究發現,早期手術治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發展。繼而由于手術的創傷和應激反應而加重局部和全身的炎癥反應,誘發繼發性感染,導致心肺腎器官的功能衰竭。本院外科自 2007年 1月至 2009年 6月共收治急性重癥胰腺炎 28例,均行保守治療后,獲得滿意的治療效果。現將本院外科保守治療中的幾點認識和體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 28例,男 19例,女 9例。年齡 35～67歲。臨床表現:10例均有上腹痛和不同程度的發熱。血尿淀粉酶均有不同程度升高。超聲檢查診斷為S A P,有 23例患者出現腹膜刺激征。

1.2 診斷依據 ①持續性加劇的上腹部疼痛,并向全腹擴散;②以上腹部為主的疼痛,反跳痛,有些伴有腹肌緊張;③血尿淀粉酶升高。

1.3 結果 行保守治療全部治愈 28例,無一例死亡。

2 方法

2.1 一般常規治療 禁食水一般為 2～3周。胃腸減壓 7～10 d,腸內外營養支持。維持水電解質的平衡,給予鎮痛,抗炎,H2受體拮抗劑。需要強調的是:早期補液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時,循環血容量損失可達 1/3。這些液體大多進入非功能的第三間隙。此外,嘔吐、胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質。補充血容量,維持足夠的組織灌注可避免微循環淤積。血容量是否補足,以心率、血壓、尿量作為判斷指標,必要時行中心靜脈壓檢測。

2.2 早期使用抗生素 雖然眾多臨床資料表現,感染時SAP死亡的最主要的原因,但由于血循環與胰組織間存在血胰屏障,而今尚無一種能明確治療胰腺感染的抗生素。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有先鋒必素、甲硝唑、喹諾酮類藥物,雖不完全具備通過血胰屏障,但在胰腺中形成有效地治療濃度,能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件[1]。早期使用抗生素,是指保守治療SAP時繼發感染率,減少胰腺膿腫形成的機率。

2.3 奧曲肽在SAP中的應用奧曲肽有明確抑制胰腺分泌藥理作用。其能作用于急性胰腺炎多個環節,其治療效果明顯優于傳統治療方法,其能抑制膽囊收縮素,刺激胰酶分泌與釋放的功效,抑制胃泌素泌酸,同時也刺激單核細胞系統。降低血中內毒素水平。奧曲肽對微血管的灌流和中心粒細胞與內皮細胞的相互作用,有減輕和保護作用。還可抑制白三烯的形成,減輕花生四烯酸代謝的作用。奧曲肽對緩解癥狀,血尿淀粉酶的恢復,胰腺水腫的改善。以及24h后的血白細胞空腹血糖恢復正常具有明顯效果。且能明顯減輕全身炎癥反應綜合征(SIRS),降低多器官功能衰竭發生率。據報道,奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發生率,還能降低SAP患者的死亡率[2]。

2.4 糖皮質激素對急性重癥胰腺炎的作用在國內近20年來,臨床實踐表明激素對SAP治療有明顯效果,它能緩解部分感染患者中毒癥狀,并可能逆轉某些患者的SIRS但激素對輕癥胰腺炎不主張使用。對SAP患者筆者的經驗是短期大劑量使用糖皮質激素,具體指征:①腎上腺功能減退者;②嚴重呼吸困難或發生急性呼吸窘迫綜合征者;③休克加重表現者;④中毒癥狀明顯者。

2.5 抗氧化治療 急性重癥胰腺炎患者的組織與細胞均有自由基活性增加和氧化水平升高,脂溶性維生素 A、C、E和類胡蘿卜素具有抗氧化作用,S A P時給予維生素 A、C、E和類胡蘿卜素可能具有阻止或預防S I R S發生和發展的作用,因此在治療過程中足量補充維生素也是一種重要措施。

2.6 參附的應用 休克者行參附注射液20ml加入50 g/L。葡萄糖或 20ml生理鹽水靜脈注射20min一次,直至血壓恢復正常,再以參附注射液 100ml加入50g/L。葡萄糖或 100 ml生理鹽水靜注,1次/d。人參和附子兩味藥具有增強心肌收縮力、擴冠、擴張周圍血管、穩定血壓、改善微循環作用。減少患者對多巴胺的依賴性。參附具有松弛膽道括約肌,減輕胰管壓力,抑制血小板聚集,改善胰腺微循環。

3 討論

過去認為急性重癥胰腺炎時胰腺有自身消化的局部病變,而采取早期手術,消除壞死組織可以阻止病變的發展。但結果不能令人滿意,且并發癥發生率和病死率均很高。近年來研究表明,在急性重癥胰腺炎發病中不僅胰腺的自身消化參與發病,而且微循環障礙和炎癥介質的釋放也參與了發病。也是造成S A P內環境紊亂和器官功能衰竭的主要原因,同時在急性重癥胰腺炎的發病早期,患者均伴有中毒癥狀,內環境失調,臨床表現有休克和器官功能損害。此時手術不但不能阻止病情發展,反而由于手術的創傷和應急反應而加重局部和全身炎癥反應,加劇病變的進程,進一步激化全身感染,導致多器官功能衰竭。因此近年來強調早期保守治療急性重癥胰腺炎尤為重要,此期重點應放在對循環、呼吸及腎功能的維護和支持方面,采取積極保守治療對抑制胰腺分泌,改善胰腺血液循環,防止腸道菌群移位,防止多器官功能衰竭有積極作用。

[1] 黎占良 .急性重癥胰腺炎抗生素治療 .實用外科雜志,1992,12(12):622.

[2] 羅振鮮 .生長抑素及消化病治療現狀 .實用內科雜志,1983,13(1):41.