單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇

孫留安 魏志憲 張強(qiáng)

單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床甲狀腺疾病的最常見(jiàn)征象,手術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的最有效方法。本院 2002年 3月至今對(duì)152例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者采取一側(cè)腺葉及峽部切除,療效滿意,總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例 152例,其中男 30例,女 122例。男女之比 1:4。年齡 17～68歲,平均 43.2歲。病理診斷:甲狀腺腺瘤 107例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 37例,甲狀腺癌 7例,喬本氏病 1例。7例甲狀腺癌患者隨訪 10個(gè)月 ～5年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 采用頸叢阻滯麻醉或氣管插管,取頸部低位弧形切口,頸闊肌下游離皮瓣,上至甲狀軟骨,下至胸骨上窩,沿頸白線切開,在甲狀腺真假包膜間游離患側(cè)甲狀腺葉,一般不切斷舌骨下諸肌。游離甲狀腺中靜脈,緊貼甲狀腺組織切斷結(jié)扎之;游離甲狀腺懸韌帶,緊靠甲狀腺上極處理甲狀腺上動(dòng)靜脈;將腺體牽向健側(cè),顯露甲狀腺背側(cè),緊貼甲狀腺包膜游離甲狀腺,于氣管食管溝處注意辨認(rèn)及顯露喉返神經(jīng) ,在直視下緊貼甲狀腺下極結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈;電刀于甲狀腺氣管旁、氣管前間隙游離,完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部,殘端縫扎;術(shù)野妥善止血,5 m m內(nèi)經(jīng)橡膠引流管負(fù)壓引流,自頸前另戳口引出,依次關(guān)閉切口,3-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

2 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾患中最常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn),是甲狀腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺癌等一組疾病的統(tǒng)稱,由于術(shù)前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性不能做到完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè),甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇歷來(lái)多有爭(zhēng)論,近年來(lái),甲狀腺一側(cè)葉及峽部切除已逐步成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選術(shù)式[1]。

96年以前我院對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)多采用結(jié)節(jié)摘除術(shù)或患側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),此術(shù)式操作簡(jiǎn)單,切除的甲狀腺組織少,并發(fā)癥發(fā)生率低,便于基層開展,但對(duì)于甲狀腺癌或多中心腺瘤,此術(shù)式的不徹底性顯而易見(jiàn)。杭劍萍[2]等報(bào)道 118例甲狀腺癌局部切除術(shù)后,再手術(shù)標(biāo)本病理檢查總癌殘留率可達(dá)55.9%,原發(fā)腺葉殘癌率達(dá) 38.1%。對(duì)于甲狀腺瘤,單純結(jié)節(jié)摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá) 16.7%[3]。此種術(shù)式應(yīng)予摒棄。

1996～2002年,基于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法的理論,我院對(duì)單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者多采用單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù),術(shù)中常規(guī)顯露處理甲狀腺中靜脈,上動(dòng)靜脈,不單獨(dú)處理甲狀腺下血管,也很少顯露喉返神經(jīng);患側(cè)甲狀腺于背內(nèi)側(cè)包膜下被切除,術(shù)野殘留少量甲狀腺背內(nèi)側(cè)組織及包膜,以保護(hù)候返神經(jīng)免受損傷。實(shí)踐證明,此術(shù)式對(duì)于單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)不失為一種較為合理的術(shù)式,但是,對(duì)于甲狀腺癌患者,單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除不符合腫瘤學(xué)的治療原則。對(duì)于已行單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù)的甲狀腺癌患者是否需要二次手術(shù)仍值得商榷。而且,由于術(shù)中不顯露喉返神經(jīng),僅在甲狀腺包膜下結(jié)扎處理甲狀腺下血管分支,術(shù)中切除甲狀腺時(shí)易致出血,于血泊中鉗夾止血反而易致喉返神經(jīng)損傷。

2002年至今,筆者對(duì)單側(cè)甲狀腺采用一側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。該術(shù)式利用甲狀腺真假包膜間隙及甲狀腺峽部與氣管間無(wú)血管的解剖特點(diǎn),術(shù)中解剖清晰,暴露充分,便于術(shù)中探查,運(yùn)用電刀止血、游離,術(shù)中可基本做到極少量出血或無(wú)出血。同時(shí)將甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍腺體組織一并切除,無(wú)瘤體殘留之虞。對(duì)于甲狀腺癌患者,如果沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患側(cè)腺葉加峽部切除即給患者做了最小范圍的甲狀腺癌根治術(shù),不用二次手術(shù)。本組 7例甲狀腺癌患者中,術(shù)后最長(zhǎng)隨訪五年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

很多學(xué)者認(rèn)為,雖然甲狀腺腺葉及峽部切除更符合現(xiàn)代外科治療單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的原則,但由于腺葉切除技術(shù)操作要求高,術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)過(guò)程中反而易致喉返神經(jīng)損傷。但寸英麗等[4]報(bào)道 216例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)腺葉切除術(shù)中,無(wú)一例喉返神經(jīng)損傷;本組 152例患者也無(wú)喉返神經(jīng)損傷病例,可以說(shuō)明,術(shù)中的耐心細(xì)致操作,注意辨認(rèn)并盡可能于解剖間隙游離甲狀腺,是預(yù)防喉返神經(jīng)的關(guān)鍵;而且緊貼甲狀腺包膜游離甲狀腺還可以有效避免甲狀旁腺的損傷,防止術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

在腺葉切除后,對(duì)于一些良性甲狀腺單結(jié)節(jié)患者,對(duì)側(cè)正常的甲狀腺組織具有良好的代償能力,一般不導(dǎo)致甲狀腺功能不全,對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,術(shù)后常規(guī)給予甲狀腺素片口服,維持T s h于最低水平,不僅可以預(yù)防甲狀腺功能低下,還可以有效的預(yù)防健側(cè)的復(fù)發(fā)。

總之,甲狀腺一側(cè)葉及峽部切除術(shù)對(duì)于甲狀腺良惡性腫瘤均可采用,對(duì)于惡性腫瘤更符合腫瘤切除原則,可以作為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療的首選術(shù)式。尤其適用于不具備術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍條件的基層醫(yī)院。

[1] 馬東白.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的探討.中國(guó)是用外科雜志,2003,23(3)129-130.

[2] 杭劍萍,孟東,李勵(lì)琦.118例甲狀腺癌局部切除術(shù)后再手術(shù)探討.中國(guó)腫瘤臨床,2006,33(4):223-225.

[3] 王廣田,張茂強(qiáng).甲狀腺癌誤診誤治的原因及再次手術(shù)探討.普外臨床,1992,6:338-339.

[4] 寸英麗,查勇,馬春筍.單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 216例的臨床分析 .昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006(3):71-73.