醫(yī)患保三方形成新的平衡點

文/李永紅 鐘 玲 蔡進喜 葉維瑋

醫(yī)患保三方形成新的平衡點

文/李永紅 鐘 玲 蔡進喜 葉維瑋

“一卡通”方便了參保人，實現(xiàn)了門診醫(yī)療費用即時結算；聯(lián)網(wǎng)結算軟件系統(tǒng)的開發(fā)為“一卡通”提供了有力的支撐；“總量控制、定額結算”方式激發(fā)了醫(yī)療機構調(diào)控醫(yī)療費用的主動性，實現(xiàn)了基金監(jiān)管重心下移，確保了基金收支平衡。實施兩年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的佛山市禪城區(qū)——

佛山市禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌從2008年7月1日開始實施，統(tǒng)籌對象包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和轄區(qū)內(nèi)大中專在校學生。門診統(tǒng)籌的籌資標準為每人每年120元（另有住院費用統(tǒng)籌），其中個人繳納50%，財政補貼50%;特殊群體包括低保、臨界低保和優(yōu)撫對象等人員的門診統(tǒng)籌費用全部由財政和慈善會醫(yī)療救助金負擔;城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌費用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金負擔。

禪城區(qū)政府將門診統(tǒng)籌納入政府的10項重點工作之一來抓。經(jīng)過兩年多的運行，總體保障水平已從40%提高到50%左右。

一、佛山市禪城區(qū)醫(yī)療資源概況

禪城區(qū)是佛山市的中心城區(qū)，區(qū)域面積155平方公里，戶籍人口60.23萬人。區(qū)域內(nèi)非營利性醫(yī)療機構18家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含一級醫(yī)院）10家，二級醫(yī)院（含專科醫(yī)院）6家，三級醫(yī)院2家。作為經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，有以下主要特點：一是醫(yī)療資源較豐富，醫(yī)療機構分布比較均衡，形成了廣泛覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，50個社區(qū)衛(wèi)生服務站）；二是綜合性與專科性醫(yī)療機構并存，醫(yī)療服務范圍、服務水平層級明晰；三是人口居住集中，交通便利。

二、門診統(tǒng)籌實施情況

禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)歷了一個由探索到逐步完善的過程。

2008 保險年度（2008年7月1日—2009年6月30日），禪城區(qū)采用“定點就醫(yī)，包干核算”方式。具體做法是：由參保人選定一家定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)；社保機構按各定點醫(yī)療機構實際被選定的參保人數(shù)，實行統(tǒng)籌費用（實際選定各醫(yī)院參保人數(shù)×120元）包干核算。

實施一年后，因不能滿足參保人靈活選擇就醫(yī)的要求，從2009保險年度（2009年7月1日—2010年6月30日）開始，根據(jù)區(qū)人大、政協(xié)的提議，經(jīng)過深入調(diào)研、反復論證和廣泛征求意見，采用了參保人在所有定點醫(yī)療機構均可就診報銷的“一卡通”方式。

（一）實施居民醫(yī)保門診“一卡通”，并在政策上向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構傾斜

1.在各定點醫(yī)療機構配置第二代身份證讀卡器，用以驗證參保人身份。參保人憑第二代身份證可以在所有定點醫(yī)療機構自由選擇門診就醫(yī)。

2.報銷比例核定為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構（含一級醫(yī)院）75%、二級醫(yī)院60%，形成一定的級差，引導參保人“小病在社區(qū)”，就近診治常見病、多發(fā)病。

（二）開發(fā)門診聯(lián)網(wǎng)結算軟件系統(tǒng)，確保各定點醫(yī)療機構門診結算系統(tǒng)運作的快捷、準確和順暢

禪城區(qū)專門開發(fā)了社保局與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算軟件系統(tǒng)，在社保局端安裝主機，醫(yī)院端配置結算前置機及其備用機，通過前置機分別與社保主機、醫(yī)院門診結算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

1.社保主機定時將參保名單、已對應的《藥品目錄》和可調(diào)用的門診通用結算接口下載到各醫(yī)院前置機，并定時接收前置機內(nèi)儲存的已結算數(shù)據(jù)。

2.定點醫(yī)療機構可以通過前置機獨立運作，完成參保人身份確認、直接報銷、出具結算單據(jù)和結算數(shù)據(jù)的存儲、傳輸；日常結算過程不受主機和網(wǎng)絡故障等因素的影響。參保人在醫(yī)療機構進行門診費用結算時，憑第二代身份證調(diào)用身份驗證接口，通過身份校驗后，其門診費用即可調(diào)用結算接口，按社保預置的比例進行結算，并實時返回結算結果。參保人只需支付其個人應承擔的部分即可完成結算，從而實現(xiàn)了即時結算，方便了參保人。

3.社保部門通過社保主機即可對醫(yī)保基金使用情況實時監(jiān)督管理，匯總結算報表，并根據(jù)結算報表與各定點醫(yī)療機構進行準確結算；也可根據(jù)基金總體使用情況，對各定點醫(yī)療機構進行指導和調(diào)控。

（三）制定《藥品目錄》，確保“保基本”目標的實現(xiàn)

由區(qū)衛(wèi)生、社保等部門組織臨床醫(yī)學專家組，精心審定門診藥品目錄，品種達1300多種，檢查檢驗及治療項目20多個，都具有安全、有效、價廉的特點，充分體現(xiàn)了“保基本”的原則。

（四）探索定額結算方式，實現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移

實施居民醫(yī)保門診 “一卡通”后，為了確保醫(yī)保基金收支平衡，禪城區(qū)探索實施了基金“總量控制、定額結算”的方式。

1.對門診就診情況進行網(wǎng)上實時監(jiān)控，并有針對性地調(diào)查了解門診費用報銷情況。

2.建立基金支出預評估機制。通過網(wǎng)上實時監(jiān)督，將參保人門診情況進行匯總，并在每個季度開始時發(fā)布本季度平均診次和每診次平均支付金額標準，作為費用結算的依據(jù)。此機制的建立，使各定點醫(yī)療機構主動控制診次費用，實現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)督管理重心下移。

3.建立質(zhì)量保證金制度。將每季度支付給各定點醫(yī)療機構的門診費用的5%作為質(zhì)量保證金，在與各定點醫(yī)療機構進行季度結算時先行扣除，作為考核定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量和基金使用率達標的資金保證。

4.季度結算。在每季度結束后，根據(jù)當季度的評估標準和醫(yī)院當季度實際發(fā)生的平均診次及減免費用等情況，與醫(yī)療機構進行季度結算。

5.年終總結算。首先，根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議對醫(yī)療機構進行考核評分，按考核所得分數(shù)的百分比返還質(zhì)量保證金，并根據(jù)考核情況對定點醫(yī)療機構作出警告、暫停或取消定點資格等處理。其次，根據(jù)全區(qū)居民門診醫(yī)保年度基金總額（120元×參保總人數(shù)）及就診總診次，計算出全年每診次平均報銷金額（年度基金總額÷年度就診總診次），與各定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的診次進行定額總結算。

（五）基金運作情況

截至目前，禪城區(qū)參加居民門診統(tǒng)籌的人數(shù)為65萬人（其中居民21.5萬人；職工43.5萬人）；年人均就診4次;平均處方金額55元，平均每處方報銷金額26元；總體報銷水平為47.3%；基金收支平衡，略有結余。

三、啟示和體會

（一）開發(fā)門診聯(lián)網(wǎng)結算軟件系統(tǒng)，保證“一卡通”順利實施

聯(lián)網(wǎng)結算軟件系統(tǒng)要確保各定點醫(yī)療機構的前置機（并配置備用機）可以獨立運作，即使出現(xiàn)主機系統(tǒng)故障和網(wǎng)絡故障，也不影響所有定點醫(yī)療機構門診報銷系統(tǒng)操作，避免一般信息系統(tǒng)過度依賴主服務器及無備用機等問題。這是“一卡通”順利實施的有力保障。

（二）探索基金“總量控制、定額結算”方式，解決基金監(jiān)督管理和基金收支平衡等關鍵問題

通過網(wǎng)上實時監(jiān)督，建立基金支出預評估機制和質(zhì)量保證金制度；按照“總量控制、定額結算”方式與各定點醫(yī)療機構進行結算；引導各定點醫(yī)療機構在政策規(guī)定（定額限制）的范圍內(nèi)，合理使用藥品及檢查項目，控制門診醫(yī)療費用。由于居民門診統(tǒng)籌基金實行總量控制，人次定額標準會隨著診次變化進行相應調(diào)整，可以促使各定點醫(yī)療機構主動調(diào)控門診醫(yī)療費用使用情況，從而實現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移，保證基金收支平衡。

（三）參保人、醫(yī)療機構和社保三方共贏

從定點醫(yī)療機構來說，目前禪城轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構全部為自收自支。實施居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構受益良多，不但增加了就診量，也相應提高了運行效率，使醫(yī)療資源得到充分利用，也促進了定點醫(yī)療機構之間的公平和良性競爭。

從參保人來說，他們明顯感受到就醫(yī)渠道的暢通、就醫(yī)環(huán)境的便利和醫(yī)療負擔的減輕，同時費用意識也明顯增強。

從社保部門來說，基金監(jiān)督管理更加直觀和量化，監(jiān)督管理重心下移也確保了基金的收支平衡。

如今，禪城區(qū)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌在醫(yī)療機構、參保人和社保局三方之間形成了新的平衡點。

（注：佛山市將居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌稱為“居民門診基本醫(yī)療保險”。為方便讀者閱讀，本刊改為國家統(tǒng)一的提法。）

（作者單位：廣東省佛山市禪城區(qū)社保局）