醫保基金結余表象下的潛在風險分析

鄧淇夫

（邵陽市醫療和生育基金管理處 邵陽 422000）

醫保基金結余表象下的潛在風險分析

鄧淇夫

（邵陽市醫療和生育基金管理處 邵陽 422000）

基本醫療保險基金存在著各個地區分布不平衡、各個項目之間分布不平衡、各個時期不平衡、事實上的不平衡和醫療保險基金縮水貶值等潛在風險，亟需通過提高統籌層次，建立合理結余規模指標評價體系，完善基金預警制度等增強抵御風險的能力。

醫療保險基金；結余；風險

近年來，基本醫療保險基金累計結余成為人們關注的一個熱點問題。一個普遍性的傾向就是認為基金結余過多，并且圍繞解決“多”的問題紛紛采取相應措施。而對于基金結余的地區分布結構、累計結余的構成、地區間人均結余的差異等情況則缺乏具體分析。籠統地談結余，難免陷入“過于樂觀，忽略風險”的誤區。具體問題具體分析才能發現真實情況，有針對性地采取相應對策。筆者通過具體分析S市基本醫療保險基金結余情況，發現不僅不容樂觀，而且很有必要進一步增強風險意識。

一、S市醫保基金結余的潛在風險

S市于2000年元月份啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革。全市共轄9縣3區及市本級共13個統籌地區。截至2008年底，參保總人數44.75萬人，其中市本級14.88萬人。2008年基本醫療保險基金收支結余情況呈現出如下特點。

（一）基金的大地區平衡掩蓋了小地區的不平衡

2008年，S市基本醫療保險統籌基金當年結余9277萬元，當年結余率高達31.8%。到2008年，全市基本醫療保險基金累計結余2.3，基本醫療保險個人賬戶基金當年結余率10.9%，個人賬戶基金累計結余1.6。但是，從累計結余地區分布來看，參保人數僅占全市參保總人數33%的市本級的統籌基金累計結余占全市總累計結余的63%。

從結余的地區分布情況來看，雖然各地區基本醫療保險基金均有結余，但人均基金結余額極不平衡，統籌基金人均結余最高的市本級為985.45元，最低的縣級統籌地區僅為36.69元，兩者相差27倍。全市基本醫療保險基金收支平衡掩蓋了其結余在各個地區分布的不平衡。由此可以得出第一個結論：基金的大地區平衡掩蓋了小地區的不平衡。

（二）基金累計結余平衡掩蓋了當期的不平衡

在S市，醫療保險統籌基金當年收不抵支的統籌地區有2個，比例為15%，最大赤字率高達61.4%。個人賬戶基金當年收不抵支的區縣有5個，比例為38%。由此又得出第二個結論：基金累計結余平衡掩蓋了當期的不平衡。

（三）基金的總體結余平衡掩蓋了具體項目的不平衡

分析基本醫療保險基金結余情況，還應該了解一下基金結余的組成。除一般性的統籌基金結余外，S市統籌基金累計結余還包含了為部分人員終生享受待遇而一次性躉繳費用，實質上應該是預收的基金，用于未來年度醫療費用的支付。所以，在分析基金結余情況時，還應該分析剔除單建統籌基金結余后的基本醫療保險基金結余情況。

S市在剔除單建統籌基金結余以前，基本醫療保險統籌基金累計結余沒有一個統籌地區出現赤字，而在剔除單建統籌基金結余以后出現赤字的地區有3個，赤字地區所占比例為23%。赤字最大為238萬元，相當于該地區全年統籌基金征繳收入的91%。

（四）基金賬面平衡掩蓋了實際的不平衡

以上結論都是根據醫療保險會計報表上的數據得出來的，也可以說是醫療保險基金財務賬面上體現出來的。進一步分析會計報表，可以發現報表中的暫收暫付表中有關往來科目上有大額的款項。通過查詢該地區會計報表分析說明可以知道，這主要是該地區財政部門應該撥付而未撥付的醫保費。相當一部分縣區級統籌地區機關事業單位的醫療保險費都是由財政部門代扣代繳。在一些財政比較困難的縣區，財政撥款很難全部按時撥付到位，縣區醫療保險經辦機構按照年初財政預算登記了收入，到了年底財政未撥付的缺口就登記在往來科目上。實際上財政撥款計劃都是每年清算，以前年度的財政欠款事實上都成了壞賬損失，不可能再收回，但保留在賬面上卻可以用來虛增收入，減少當期的赤字。

如果再結合財務報表中的支出明細表和統計報表中的有關數據進行分析，可以發現，財務報表中的支出數要明顯小于統計報表中的實際發生數。也就是說，還有相當數量已經發生的醫療費用沒有支付。這主要分為三種情況:

第一種情況是由于正常結算程序滯后，已經發生的醫療費用沒有來得及和定點醫療機構進行結算。

第二種情況是醫療保險經辦機構按照文件和協議規定暫扣的預留金，要等到醫療保險行政部門對定點醫療機構考核后進行支付。

第三種情況是統籌基金已經出現赤字，醫療保險經辦機構無法按時足額支付已經發生的醫療費用，只能用以后收繳的醫療保險費來支付。比如，截至2008年底，S市就有三個縣級統籌地區的醫藥費沒有按時支付到位：有個縣只支付到2008年9月；有個縣只支付到2008年6月，尚有將近600萬元醫藥費沒有支付；還有個縣也是只支付到2008年6月，尚有400多萬元醫藥費沒有支付。雖然這三個縣統籌基金賬面上都有結余，但實際情況卻是收不抵支，累計結余出現赤字。

如果剔除這些情況，S市2008年統籌基金累計結余出現赤字的統籌地區已經達到5個，赤字地區所占比例增加到38%。有個縣級統籌地區赤字額達到526萬元，相當于該地區全年征繳收入的41%。還有個縣級統籌地區的赤字額相當于該地區全年征繳收入的91%。而這幾個地區的基本醫療保險統籌基金卻是賬面平衡,略有結余。

（五）基金賬面結余的平衡掩蓋了基金縮水

基本醫療保險基金的銀行計息辦法是：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計利；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

2008年，S市基本醫療保險基金的平均收益率為2.91%（含個人賬戶基金和單建統籌基金）。而國家統計局公布的2008年中國全年通貨膨脹率為5.90%，高出醫療保險基金平均收益率2.09%。也就是說，2008年S市基本醫療保險基金貶值了2.09%，縮水近700多萬元。

（六）造成以上各種情況的原因

第一是統籌層次太低。縣（區）參保人員太少，基金規模很小，難以較好地發揮社會統籌的互濟和分散風險的作用。

第二是地方政府行政干預。地方政府為了減少財政支出，利用行政手段干預繳費基數的核定。在財政預算安排機關事業單位醫療保險費的時候，只按基本工資計算，各種津貼和福利都不列入繳費基數。

第三是部分地方財政部門代扣代繳醫保費不能按時足額到位。

第四是我國醫療保險基金投資渠道不暢。國家對醫療保險基金投資方向的嚴格限制，導致了投資渠道的單一化。只能將基金余額投資于銀行存款和國債，不僅造成了極大的資金浪費，而且降低了基金本身的金融效率。

二、建議與措施

通過分析S市基本醫療保險基金結余情況，可以發現S市基本醫療保險基金結余存在著各個地區之間分布不平衡、各個險種之間分布不平衡、各個時期不平衡、事實上的不平衡和醫療保險基金的縮水貶值等情況。但是，S市的財務報表表面上反映的情況卻是狀況良好。保證基金運行安全、收支平衡是基金管理效率的重要體現，財務平衡是醫療保險可持續發展的基礎和關鍵。如果我們被這些表面的結余數字所蒙蔽，發現不到潛在的風險，長此下去，潛在的風險將會變為現實風險。筆者建議：

（一）提高醫療保險統籌層次

防范醫療保險基金潛在風險，提高醫療保險統籌層次是必要措施。特別是醫療保險擴面重點向弱勢群體轉移，關停破產企業退休人員一次性繳費基數核定水平低，基金收入相對減少，支付壓力更大。低層次的醫療保險統籌，已經不能保證醫療保險基金的健康運行。實現城鎮基本醫療保險市級統籌勢在必行。

（二）建立合理結余規模指標評價體系，完善基金預警制度

所謂基金合理結余，就是既要防范基金的運行風險，又要提高基金的運行效率，在風險和效率之間找到平衡點。我們應該設計出一套醫療保險基金結余指標評價體系，包含基金結余的主要指標如結余規模、結余率、人均結余、保值增值情況等，對醫療保險基金進行客觀的評價，完善醫療保險基金預警制度，對醫療保險基金可能出險時提前作出判斷，讓醫療保險經辦機構有足夠的時間來采取應對措施。

（三）剔除預繳醫療保險費影響，體現實際結存水平

要剔除財務報表中預繳醫療保險費影響。從長遠來看，應當完善基金財務制度；從當前來看，首先要規范預繳醫療保險費管理。根據《關于加強預繳社會保險費管理的通知》（社保中心函[2008]20號）規定，醫療保險基金會計核算增設“預收保險費”明細科目，預收的醫療保險費應計入“基本醫療保險統籌基金收入——預收保險費”、“醫療保險個人賬戶基金收入——預收保險費”等科目。同時，設置“預收社會保險費備查簿”，詳細記錄預收保險費的單位或個人名稱、應記入統籌賬戶和個人賬戶的金額、預收期限等情況。

同時在報表設計上應加強基礎信息分類，細化統計項目，采取定期定量分析，分析預測時應考慮預繳因素。

（四）適當消化結存

在醫療保險基金能夠負擔的情況下可以考慮適當提高支付待遇，降低參保人群自付比率；有條件的地區實行門診醫療統籌，提高保障水平；還可以建立基本醫療保險風險儲備金制度，增強社會醫療保險抵御風險的能力等。

[1]仇雨臨、孫樹菡，醫療保險[M]，北京.中國人民大學出版社.2001

[2]鄭功成，中國社會保障制度變遷與評估[M]，北京.中國人民大學出版社 2002

Seeing the Potential Risks from the Surplus of the Basic Medical Insurance Fund

Qifu Deng(Medical Insurance and Maternity Fund Administration Of fi ce Shaoyang 422000)

This thesis investigates the situation of the surplus of the basic medical insurance fund, points out the imbalance of the fund among different regions, categories and periods, and demonstrates the de facto imbalance as well as the potential risks such as devaluation of the fund. According to the problems, this thesis puts forward corresponding suggestions and measures, such as to upgrade management of medical insurance funds to higher-level, establish an appropriate index system to evaluate the scale of the surplus, improve the pre-warning system, eliminate the impact of prepaying medical insurance premiums, re fl ect the actual surplus of the fund, and make proper use of the surplus.

medical insurance fund, surplus, risk

R197.3 F840.684

B

1674-3830(2010)10-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.10

2010-5-25

鄧淇夫，湖南省邵陽市醫療和生育基金管理處征繳科科長，主要從事醫保基金征繳等工作，研究方向：醫保基金管理。