信息系統助力門診統籌

文/廣州市人力資源社會保障局

信息系統助力門診統籌

文/廣州市人力資源社會保障局

廣州市充分利用先進的信息系統及較成熟的管理體系，建立起“以社?？榫歪t憑證，以信息系統記賬為支付方式，以人頭付費為結算方法，以系統控制為監管體系”的綜合管理手段，形成了待遇支付實時化、結算管理科學化、就醫管理規范化的門診統籌管理模式。

廣州市基本醫療保險制度自2001年12月實施以來，通過不斷完善政策體系、優化服務管理，參保人數已從當年的41萬增加到640多萬，定點醫療和醫藥機構達1300多家，參保人員的醫保待遇不斷提升。尤其是自2008年居民醫保起步，到2009年實現全市參保人普通門診統籌即時結算，為全體參保人提供了全面的基本醫療保障。

實施普通門診統籌后，由于普通門診具有“病種復雜多變、服務對象心態多樣、就醫頻率高發、醫療質量監控不連貫”等特點，使得醫保門診統籌管理面臨“待遇支付難、費用控制難、就醫管理難”的問題。為此，我們充分利用廣州市先進的信息系統及較成熟的管理體系，建立起“以社?？榫歪t憑證，以信息系統記賬為支付方式，以人頭付費為結算方法，以系統控制為監管體系”的綜合管理手段，著力把握即時結算與有效監管的平衡點，形成了待遇支付實時化、結算管理科學化、就醫管理規范化的門診統籌管理模式。門診統籌實施以來，已辦理參保人享受普通門診統籌待遇830萬人次，參保人切實得到實惠，基金使用效能提高，定點醫療機構運作良好，初步形成了保、醫、患三贏局面。

一、“三個即時”同步推進，參保人就醫方便快捷

根據醫療消費水平、人群特點及基金可承受能力等實際情況，廣州市確定了兩大類普通門診統籌待遇水平：一類是居民醫保參保人每月可享受100元（老年人及非從業居民）或300元（未成年人）的門診藥費待遇；另一類是職工醫保參保人每月可享受300元的藥費及治療費待遇。各類人群在選定的社區醫療機構及其他醫療機構就醫分別按70%-55%、50%-40%的比例來支付。

要實現這種高頻率、有差異、有限額的待遇支付，必須有方便的支付方式及業務辦理方式，才能提高普通門診統籌的可及性。為此，我們實施了3 個“即時”。

（一）全面推廣社?？ǘ喙δ芗磿r應用

自2005 年起。廣州市已逐步開展了社?？òl放工作。門診統籌實施后，我們加快開展了社?？ㄡt保功能改造，實現了醫保信息及個人賬戶信息的即時存儲、即時查閱及使用，同時增設了診療卡功能及老年人優待證等配套社會保障功能，實現“醫療保險、醫療服務、社會福利”多項功能的即時同步應用，并實施與珠海等城市的社保卡互通，從而推動了社?？ǖ陌l放，為方便參保人就醫及實現實時結算提供了更好的保障。

（二）全面實現待遇即時結算

我們在原醫保信息系統上專門開發了普通門診統籌記賬系統。參保人到門診就醫時，只需出示社保卡即可在醫院收費處辦理記賬手續，費用明細實時上傳至醫保系統。屬于醫?；鹬Ц兜牟糠钟上到y直接結算，參保人只需支付個人自付的部分。這就最大程度地縮短了費用支付時限，大大減輕了參保人的醫療費用負擔。

（三）全面推進業務即時辦理

為減少參保人往返申辦選擇就醫點手續，廣州醫保成功搭建起方便、快捷的就醫管理信息平臺，將服務平臺前移至各定點醫療機構。參保人持社?？ǖ綌M選的醫療機構就醫時，即可一并辦理初次選定及年度改選的門診定點醫療機構，并在醫保信息系統自動生成記錄，做到即時辦理，即時就醫，無需專程提前選點或專程前往醫保經辦服務窗口辦理選點，極大地方便了參保人門診就醫。由于避免了參保人來回跑腿，又實現了即時辦理、即時就醫，受到了參保人和定點醫療機構的一致好評，稱贊這種做法體現了以人為本、便民利民的經辦服務理念。

二、按人頭付費與競爭性首診雙管齊下，門診統籌費用支付科學合理

醫療費用結算問題是醫療保險管理的難題。而由于門診的特殊性，使得如何采取合理的結算方式，實現待遇支付與有效監管之間的協調平衡成為難中之難。廣州市綜合考慮基金風險、管理難度、便民程度等各種因素，采取了按人頭限額結算方式，并與競爭性首診相結合，促使定點醫療機構主動在提供普通門診服務的“度”上謀求平衡，既解決了醫療費用控制難的問題，又保證了參保人所獲得醫療服務的水平。

（一）人頭限額結算促進定點醫療機構自我控制費用

醫療浪費是普通門診制度健康運行的最大隱憂，而人頭限額結算方式明確限定了醫療機構每個參保人門診醫療費用的控制標準，通過費用壓力促使定點醫療機構采取自我管理控制過度消費行為。在操作中，我們月度時按診療服務項目與定點醫療機構結算，即按醫院申報已選本院的定點人數實際發生醫療費結算，年終時以社區衛生醫療機構及指定醫療機構400 元/年、其他醫療機構600元/年為標準，按定點人數人均限額清算。這種方式既避免了按項目結算的高浪費風險，也避免了總額預付制下定點醫療機構推諉就醫損害參保人利益的現象。從實施兩年的情況看，目前絕大部分醫院沒有出現超限額的情況，基本符合廣州市門診醫療消費平均水平。

（二）競爭性首診機制促進定點醫療機構自主提升服務

廣州市規定，普通門診參保人可在本市社會保險定點醫療機構中自主選擇社區衛生服務機構（或指定基層醫療機構）及其他醫療機構各1家（居民醫保老年人、非從業人員只可選擇1家社區醫療機構）作為其普通門診就醫的定點醫療機構。選點有效期為1年，1年后參保人可自主改選其他醫療機構。

這樣，就促使定點醫療機構尤其是社區定點醫療機構與一、二級醫療機構通過提供更多的增值服務爭取參保人選點，使參保人獲得更優質高效的醫療服務。兩年來，參保人在一、二級醫療機構及社區醫療機構就診的比例上升至50%，初步構建了“小病在社區、大病到醫院”的就醫方式，對醫保基金和醫療資源的合理使用起到了很好的推動作用。

三、事前監督與事中、事后監督全面開展，實現門診統籌就醫的全程管理

除結算方式外，到位的就醫管理也是普通門診統籌制度可持續健康運行的必要保證。為此，廣州市堅持將事前的預防機制與事中、事后的監管機制兩手一起抓。

（一）巧用方法，強化事前監督

1.建立專門憑證，規范憑證管理。一方面，我們充分利用社保卡的照片功能強化參保人的身份核定；另一方面，在衛生部門規定的全市統一病歷上加貼《廣州市社會醫療保險參保人門診待遇登記卡》，登記、確認參保人選定定點醫療機構名稱，通過系統信息與紙質資料相互校核，加強對參保人身份的確認管理，有效規避冒領待遇等基金支付風險。

2.實行目錄對應，規范范圍管理。廣州市醫保制度實施以來，建立健全了醫療保險“三個目錄”基準庫結算支付規范，并實施醫保目錄與醫院目錄的系統在線審核對應，利用目錄對醫療機構上傳醫療費記賬信息的系統自動核對把關。為保證醫保普通門診統籌合理規范操作，我們又在“三個目錄”的基礎上建立了普通門診藥品目錄、診療項目支付目錄，合理控制基本保障支付范圍。

（二）加強審核，強化事中、事后監督

針對普通門診統籌實施后的監管工作量急劇增加、復雜性進一步提高的特點，我們進一步完善了事中、事后的監督管理措施。建立了完善的監督機制，實施了對普通門診醫療費用的月度審核、年度綜合病例考評、日常重點突擊抽查考核的審核機制，使普通門診的監督管理常規化。

形成了專業的監督檢查方式。編寫了《監督檢查手冊》，詳細規范了監督檢查的方式、程序及文書標準；建立了監督檢查檔案以及局內全員責任包干的監督檢查制度，使監督檢查工作更專業化、規范化。

推動監督管理信息化。2008年起開發了廣州市醫療保險定點醫藥機構醫保業務管理監測考評信息系統，對定點醫療機構的就醫數據進行了科學整理、細化分析和即時展現，從而實現了對定點醫療機構的醫保業務管理行為、醫療服務行為、就醫行為的實時監測。

四、不斷完善門診統籌的幾點體會

實施門診統籌是當前醫保經辦管理的一個新難點、新課題。在實施過程中，我們有以下幾點體會。

（一）注重信息系統風險應急防范

門診統籌的實施加大了醫保信息系統的運轉壓力和風險，為避免因信息系統故障原因影響參保人待遇實施，我們進一步強化了系統風險的應急防范工作：制訂了應急管理預案，建立了系統故障手工結算的應急處理流程、表格；組織就醫量大的醫院對本院HIS系統進行了改造，實現醫保系統故障下的院內系統應急結算功能；組織定點醫療機構開展了專項應急演練，使其熟悉應急操作要求。由于應急措施準備充分，目前已成功解決了多起因網絡維護、系統升級、主機擴容等原因導致醫保系統不能運作的情況下，參保人門診統籌待遇的即時記賬結算問題。

（二）注重規范性與靈活性相結合

為保證醫?；鸢踩?，在管理中，我們要實施一系列的管理要求。為平衡和規范醫保管理與參保人便捷就醫、醫院管理壓力之間的關系，我們注重靈活地采取配套措施。在對定點醫療機構實行結算限額管理的同時，我們配套實施了監督檢查制度以及清算補償制度，從而既保護定點醫療機構的積極性，又保證基金安全；在對參保人實施普通門診定點就醫管理控制的同時，又規定參保人在指定的專科醫療機構進行相應?？崎T診就醫不受選點限制，從而保障了參保人的就醫需求不受影響。

（三）注意保、醫的充分合作

定點醫療機構是醫保政策實施的重要載體及待遇的直接實現者，沒有他們的充分參與、積極支持與配合，政策就難以實施到位。因此，在門診統籌實施過程中，我們注重發揮定點醫療機構的專業性作用，從政策及操作可行性到目錄范圍等，都充分征求定點醫療機構專家的意見，使政策更具可操作性；注重對定點醫療機構的培訓、督導，所有政策實施前均進行反復的培訓，并多次上門現場督查、指導，使政策落實更到位。