建立全員參與的定點醫院控費機制

鄭彥如 肖良成

（中山大學附屬第一醫院 510080）

建立全員參與的定點醫院控費機制

鄭彥如 肖良成

（中山大學附屬第一醫院 510080）

合理控制醫療費用是定點醫院做好醫保管理工作的關鍵。中山大學附屬第一醫院通過多部門全員參與、建立醫保質量管理體系、分科定額管理、制定獎懲制度等方法來合理控制醫療費用，取得了初步成效。

醫療保險; 醫療費用; 定額結算; 分科定額管理

定點醫療機構是醫療保險制度運行的重要組成部分，是控制醫療費用的一道關鍵性的“閥門”，直接關系到醫療保險基金的收支平衡；基本醫療保險要建立廣覆蓋、保基本、可持續的體制機制，而參保人員則希望保障水平和醫療服務水平越高越好，保障水平與需求之間存在一定差距；醫療支出因藥品、器械設備、一次性耗材產品等不斷更新，價格不斷上漲，支出越來越大，而社會關于看病難、看病貴的呼聲又不斷高漲，讓醫院感覺管理舉步維艱。

不難看出，定點醫院在醫療保險制度建設中的地位在提高，人民群眾對醫療服務需求的愿望在提高，物價也在提高。面對“三高”背景，定點醫療機構要擔當起合理控制醫療費用的“閥門”重任并謀求可持續發展，理性選擇惟有切實加強醫保管理，合理控制醫療費用。本著這一思路，中山大學附屬第一醫院就如何合理控制醫療費用進行了一些嘗試。

一、建立院長負責、醫保科主導、臨床參與的管理模式

合理控制醫療費用，離不開定點醫院醫療保險的規范化管理。而規范化管理的首要因素是領導重視，擔當起合理控制醫療費用的第一責任人。而且，還必須建立完整、有效的醫院科室醫療保險管理組織。

經過多年的實踐，中山一院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式轉變。高端、實效的管理組織體系，為實施醫保服務的規范化管理，提高醫保管理水平提供了強有力的組織保證。

二、堅持多部門全員管理是合理控制醫療費用的根本保證

醫院醫保管理僅僅是醫療管理中的一項工作,而合理控制醫療費用必須多層協調、上下監控、分級實施，才能達到預期目的。為此，中山一院由院領導授權、醫保科牽頭,聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務和管理部門,形成了上下多層次互動、左右多部門聯動、醫院全方位行動的綜合性管理格局。這種格局的形成，使醫院的醫保管理和醫療費的合理控制滲透到了從掛號到處方、從診室到藥房、從門診到病床的各個角落和院長、醫生、護士、化驗等各個職位及崗位，使醫保管理形成了名副其實的全員參與。

三、建立醫保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具

合理控制醫療費，核心在于合理，手段在于控制，途徑在于管理。中山一院為確保醫保政策順利實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合多年來醫保管理工作實踐，參照醫院醫療質量標準化管理，在廣州市定點醫院中率先引入醫保質量標準化管理理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。

在具體做法上，制定了《中山一院醫療保險質量管理標準》，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。我們建立的指標體系，重視在醫保管理中的指導作用，跟醫院的醫保管理目標和制度相結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定和持續性；制定指標體系注重科學依據，既堅持高標準又把握可行性；設置的考評標準簡單明了，并盡可能量化，做到好記、易懂、操作性和針對性強；堅持考評工作程序化，簡便易行。

四、建立科室定額控費管理制度是合理控制醫療費用的重要手段

根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與中山一院簽訂的定額費用指標，結合各科室的實際情況，確定各科室定額費用。超定額部分的費用不計入科室收入，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

五、實時監控、定期反饋費用信息是合理控制醫療費用的關鍵和重點

建立完整、科學、適宜的醫藥費用監測評價指標體系，具有非常重要的現實意義：有助于了解各醫院的醫藥費用增長情況，了解醫院發展的方向，科學評價醫藥費用控制的進度和效果，從而引導醫院朝著建立費用約束性醫療機構的目標前進。制定一套利用醫院信息系統合理控制科室醫療費用的相關流程，醫保科通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況。各臨床科室主任及醫保專管員，利用網絡掌握科室既往人均患者平均費用情況和實時患者費用現狀。

1.加強醫務人員培訓，及時普及醫療保險政策和控費技巧

醫院制定了切實可行的醫保宣教計劃,整理印制《醫保制度匯編》和醫保知識培訓資料，下發給各科室組織學習,定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓, 定期利用早交班時間到臨床科室作專題輔導，每月出版《醫保簡訊》并在全院刊物《一院之窗》反饋相關管理和費用信息，在院網開辟專欄,將有關內容掛在院網上,供全體醫務人員隨時查閱學習。

2.動態監測醫療費用，及時調控費用結算狀況

醫院由院領導、財務處和醫保科組成的收費檢查小組，密切監控異常收費，發現有普通疾病高收費等“異動”情況就進行嚴格的審核，查出有多收費現象將扣科室“工分”——質量控制分。

醫保科圍繞重點指標實行動態管理，對重點對象進行重點跟蹤。對住院時間比較長、費用比較高、超定額四倍以上等的患者進行重點監控，跟進其治療情況，嚴禁隨意擴大檢查及治療范圍；對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；對經常超定額或超定額費用較大的科室進行重點監控，及時進行醫保政策講解和指導，督促科室主任制定措施并加以改進，真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目標。

醫保科的工作人員充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確指導。

3.定期反饋醫療費用信息，及時調整科室控費管理

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋給科室負責人，使各科室心中有數，以便更合理地控制費用；在現場檢查時，將發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

六、制定嚴格的管理獎懲制度

醫院制定了《社會醫療保險管理獎懲規定》，形成了嚴格的獎懲制度。每季度醫保質量考評結果都與科室和個人考核性補貼掛鉤；設立年度“醫療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，為成績顯著的科室發放獎牌及獎金，并在全院通報表揚；將社保年度清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人；對檢查發現的違規行為視情節輕重，給予當事科室和責任人相應處罰。

七、多措并舉合理控制醫療費用

醫院通過多種舉措控制醫療費用，常抓思想道德教育、建立監督和保障制度。醫生收入不與醫療收費掛鉤，是杜絕大處方、大檢查的重要保障。經過多年的建設和積累，中山大學附屬第一醫院形成了良好的學術氛圍，醫務人員把治病救人和學術成就作為最大追求，醫院把少花錢、短時間（平均住院日低）治好病人作為衡量科室和醫生技術水平高低的重要標準，強調根據病情實際需要施治、檢查和用藥。同時制定各科平均住院日的目標范圍值，并列入質控體系，以縮短平均住院日、減少病人住院費用。為杜絕大處方、大檢查，醫院還建立每季度“處方點評”制度，對濫用抗生素、大處方等現象及時發現并查處。同時醫務人員收入不與醫療收費掛鉤，而與工作量和工齡、職稱掛鉤，開大處方、做大檢查，醫務人員和科室都沒有提成。

1.善用政策、活用政策

隨著醫療保障制度逐漸完善，醫保結算方式也更加靈活多樣，因此熟悉政策、靈活運用政策，在政策允許范圍內靈活調整醫保結算，能使醫院獲得更多的補償和獎勵。如普通病種和專科項目結算的定額費用差別較大，每月報表申報前根據費用情況進行復核、預算、合理調撥，能最有效地利用醫院定額，降低醫院普通住院患者平均醫療費用，有利于醫院的可持續發展。

2.狠抓“縮短平均住院日”,降低住院費用

近幾年醫院大力提倡“縮短平均住院日”，并以此作為醫院的工作重點和科室考評指標，取得了較好的成效。患者平均住院日從2000年的16.6天下降到2009年的11.3天，下降31%。住院天數減少,患者住院費用必然下降，而且提高了醫院工作效率和病床周轉次數,在降低費用的同時增加出院病人數量，患方和醫方實現了雙贏。

3.加強控制不合理用藥，控制藥費增長

醫院制定了《抗菌藥物臨床應用指導實施細則》,通過記錄藥品處方的相關信息,院領導和醫務管理部門可隨時了解醫生開藥情況,有針對性地采取措施,加強對“大處方”的查處,解決了藥品回扣問題,控制了亂開藥現象,降低了藥品費用,從而使門診費用得到有效控制。加強醫保病人門診和出院帶藥管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，定期將住院患者使用藥品金額、抗生素用量前10名的科室及個人在全院公布,請全院人員監督。

4.控制貴重材料使用

醫院出臺《醫用材料收費管理暫行辦法》,規定貴重衛生材料(≥500元)使用前,應征得患者或家屬同意并簽字確認后方可使用,有效減少了貴重材料的使用,大幅削減了衛生材料的費用。醫生也盡量減少使用費用高昂的材料,以避免醫療費用超標,從而促進了門診費用和住院費用的下降。

5. 職工獎金與科室收入脫鉤

醫院重新修訂了“效益工資”發放標準,廢除了職工獎金與科室收入掛鉤的辦法,代之以工作量為考核基礎,以質量、安全、服務、費用為考核依據。

6.加強費用管理環節

如設立物價檢查員,專職核查住院病人費用有無錯記、有無超標;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額;將收費標準輸入電腦中,用電腦對收費進行有效控制等等。由于收費更透明,管理更嚴格,懲處更嚴厲,亂收費現象得到有效遏制。

[1]曹秀堂,陳冀寧,代偉.住院醫保患者病種管理與費用控制研究〔J〕.解放軍醫院管理雜志, 2008, 15(2): 150-151

[2]禹強,王永堂,包杰.醫保患者住院醫療費用及其影響因素分析〔J〕.中國醫院管理, 2008, 28(3): 21-22.

Establish the Cost-control Mechanism of Designated Hospital with Full Participation

Yanru Zheng, Liangcheng Xiao
(The First Aff i liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510080）

Reasonable control medical costs is the key of medical insurance management. The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University through some reasonable way to control medical costs, such as full participation, the establishment of medical insurance management system, division quota management, the establishment of rewards and penalties system, and achieved initial results.

medical insurance,medical cost,quota settlement, division quota management

F840.684 R197.32

B

1670-3830(2010)07-49-3

2010-6-13

鄭彥如，中山大學附屬第一醫院醫療保險管理科科長，醫保辦主任；中國