合理穩定的籌資機制是醫療保險制度持續發展的前提

文/王東進

合理穩定的籌資機制是醫療保險制度持續發展的前提

文/王東進

中國醫療保障制度建設已經發展到了一個新的歷史階段。這個階段最本質的特征和最根本的任務就是完善制度、創新機制，以保證中國特色的醫療保障制度的穩健運行和持續發展。

完善制度與創新機制，是相輔相成、密不可分的。完善制度要靠創新機制，只有創新機制才可能完善制度，完善制度的過程也就是創新機制的過程。

完善制度，創新機制，需要有良好的外部環境、政策環境、體制環境，諸如醫療衛生體制、藥品生產流通體制的配套改革等等。但就醫療保障制度建設本身而言，完善制度、創新機制就是要著力抓好“三三一”(即三個統籌：城鄉統籌、市級統籌、門診統籌；三個機制：籌資機制、價格形成機制、談判機制；一個制度：費用支付制度)。這里，僅就建立健全合理穩定的籌資機制問題與各位方家朋友進行討論。

一、籌資機制對于基本醫療保障制度的極端重要性

之所以要將籌資機制作為“三個機制”之首，是因為它的極端重要性。籌資機制是否合理、穩定，直接關系醫療保險制度安排是否合理、是否穩定、是否能夠持續發展。

在城鎮居民基本醫療保險試點之初，溫家寶總理就指出，政府的財政投入是城鎮居民基本醫療保險制度成敗的關鍵所在，可謂一語中的。由此可見政府財政投入在居民醫療保險籌資中的極端重要性。大家知道，基本醫療保險的要旨是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”。什么是“保基本”？就是人們常說的“保障民眾的基本醫療需求”。那么，什么是“基本醫療需求”呢？記得上個世紀九十年代中期，對這個問題從醫學、經濟學、保險學的角度進行過曠日持久的反復調研和討論，眾說紛紜，莫衷一是。最后還是國務院領導一錘定音：所謂基本醫療就是有多少錢辦多少事。話雖簡單通俗，卻也深刻精當。醫療保險作為國家一項基本的經濟社會制度，無論如何是離不開經濟發展水平和經濟運行范疇的，其直接表象便是基金籌集（也就是供款能力），它是衡量制度安排是否恰當、運行能否穩健、參保人待遇能否持續得到保障的物質基礎和核心量度。由是，則派生出醫療保險的一個重要原則和基本要求：“以收定支，收支平衡，略有結余。”“收”，即籌也，“收”是基礎，“收”具有決定意義。也就是說，如果籌資的模式不合理，籌資水平不適當，其制度安排也不可能合理。如果籌資機制不穩定，制度運行、保障待遇也不可能穩定。如果籌資不能持續，整個制度的發展也不能持續。

二、居民醫保籌資機制的要害在于非規范性與非持續性

中國醫療保障制度建設首先是從改革公費、勞保醫療制度，建立城鎮職工基本醫療保險制度開始，隨之又建立新型農村合作醫療制度、城鄉醫療救助制度和城鎮居民基本醫療保險制度，從而實現了制度安排上的全民醫保，這是了不起的歷史跨越和歷史貢獻。就其籌資機制來說，職工醫保相對規范——基本上按國際上通行的做法，由用工單位和職工個人分別繳納，而且各自繳納的比例也有明確的規定。城鄉醫療救助也是明確的，簡單說就是由政府“埋單”。而涉及人數最多的，也是最具中國特色的新農合和城鎮居保則由于“準備不足”，其籌資模式和籌資機制存在一些問題，要害在于非規范性與非持續性。

新農合，顧名思義它原本是農民互幫互助的合作醫療，能力大多幫一些，能力小少幫一些，都在情理之中，并無“保基本”的要求。自從政府介入以后——在“合作”前冠以一個“新”字——情形就完全變了，便由“合作制度”嬗變為“保基本”的基本醫療保險制度了。制度雖然變了，但籌資模式與機制并沒有隨之進行相應的規范化的變革。政府由初始時的年人均補助10元，逐步增加到年人均補助40元、80元、100元，直至今年的120元（一些較富裕的地方還要多一些，補助200～300元的都有），而個人繳費仍是10～30元之間不等（有的地方個人干脆不繳錢，或者先繳后返）。就全國而言，各級財政的補助已經占了大頭，一般都在80%左右。這種不規范的籌資機制不僅有違社會保險責任分擔的籌資原則，使基本醫療保險異化為純粹福利，而且也難以增強農民的保險意識、責任意識和費用節約意識。

城鎮居保，雖然2007年國務院20號文件對籌資提出了指導性的意見，但沒有作出明確的規定。而實際的做法，除了各級財政對居民的補助標準與農民一樣外，居民繳費基本都是由各地自定，從幾十元、上百元到二三百元都有，基本上是“一地一策”。這種不規范的籌資機制，雖然具有較大靈活性，但很難體現制度的統一性與公平性，尤其是使不少居民產生了“攀比意識”和“吃虧心理”，認為自己的保障水平不如職工高，而繳費又比新農合多，“不劃算”，對進一步擴面、鞏固參保人群等工作都帶來很大的負面影響。

概括地講，無論是新農合還是城鎮居保的籌資方式和籌資機制都是探索過程中的產物，這種做法在試點的初始階段，對各地迅速啟動有一定好處。但由于籌資結構、籌資方式和籌資水平不規范，籌資各方的責任不明確，在一定意義上是由領導的重視程度和政治決斷決定的（不是制度機制決定而是領導決定）。之所以產生這種情況，在很大程度上是由于在推行這項制度時，政治決斷有余而理論、技術準備不足。疾風暴雨式的、跨越式的推進，使得各地來不及研究論證、周密策劃便出臺政策方案，轟轟烈烈地干起來了。近期看，確實進展神速，成效顯著。但是，沒有理論基礎和技術支持的舉措，是很難靠得住的。這種不規范的籌資機制很難保證其可持續性（如領導的變動或領導重視程度的改變，都有可能發生變化）。一旦籌資模式與機制改變，供款乏力，制度的可持續必然遇到嚴峻挑戰。

三、合理穩定的籌資機制的核心是堅持適度性

社會保障制度作為國家一項重要的基本經濟社會制度，無論是制度安排還是政策舉措、機制創新，都必須遵循和堅持一些基本原則，諸如從國情出發的原則、保障基本需求的原則、責任分擔的原則、互助共濟的原則、政府負有限責任的原則、可持續發展的原則等等。作為醫療保障制度最基礎、最核心、最關鍵的籌資機制，無疑也要遵循和堅持這些基本原則。如果將上述原則加以綜合概括，那么合理穩定的籌資機制的核心要求就是堅持適度性。語云“適者生存”、“適者有壽”（適者，適應、適度、適當、適宜、適中、適用之謂也）。作為決定醫療保險制度“生死存亡”的籌資機制，只有“適度”才能“生存”，才能有生命力、后續力。換句話說，適度的才是“合理”的，適度的才是“穩定”的，適度的才是可持續的。

醫療保險籌資的適度性，說得直白點，就是既不能過低，也不能太高，適中為度。其本質上就是科學性，既體現了現實可行性，也蘊含了長期可持續性。要使醫療保險的籌資機制體現適度性，最重要的是按照科學發展觀的要求，用科學的態度和科學的方法，分析考量我國人口多、底子薄、生產力水平較低，經濟發展極不平衡，地區之間差異較大，人均財力十分有限，處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情；分析考量作為社會保障制度重要組成部分的醫療保險的基本要求和內在規律，正確把握和處理需要與可能、當前與長遠的關系，使籌資方式與籌資水平能夠做到五個適應：即適應社會主義初級階段的國情；適應基本醫療保障的必需；適應財政的承載能力（持續的而非一時的）；適應居民的經濟負擔能力；適應醫療保障事業（包括醫藥科技進步）持續發展的需要。既要盡力而為，又要量力而行；既要積極主導，又只能承擔有限責任（只有有限才會有效，切不可大包大攬）；既要利民惠民，又不能迎合許諾，吊高胃口；既要積極可行，又要留有余地。把好事要辦好不易，把好事一直辦到底更不易，千萬不可逞一時之能，而為后續發展留下隱患。大家不妨靜觀沉思一下，這些年政府傾其所能為百姓辦了包括解決“看病難，看病貴”在內的多少實實在在的實事、好事，使大家分享了改革發展的成果，得到諸多實惠，但為什么還有那么多的牢騷和不滿，“端起碗來吃肉，放下筷子罵娘”之聲依然不絕于耳呢？除了宣傳輿論導向失之偏頗之外，一個很重要的原因就是政府包攬太多，目標過高，加上一些不切實際、口惠而實不至的允諾，使得一些人產生了過高的心理預期，永遠也沒有滿意、滿足的時候，難道不值得我們總結反思，引以為戒嗎？

四、合理穩定的籌資機制必須有明確的規定性和強制性

作為基本醫療保險制度必要前提的籌資機制，不僅要有正確的指導思想和基本原則，而且應該量化為具體規定，這種規定不僅具有指導性，而且具有強制性，只有這樣，籌資的適度性才可能操作，才可能落實。

一個不可回避的問題是，作為城鎮居保試點階段的“指導意見”，應該說已經完成了它的歷史使命，需由一個更加明確、規范的文件來代替——最好是專門的《條例》。鑒于我國《社會保險法》尚未出臺，也可以先制定一個類似1998年國務院44號文件那樣的《決定》，藉以指導這項制度的深入開展和規范運作。經過十多年的實踐檢驗證明，1998年國務院關于城鎮職工基本醫療保險的《決定》，即44號文件的基本原則、基本規定是正確的，可行的。之所以正確、可行，因為《決定》是在總結了近四年的醫保改革試點與擴大試點正反兩個方面經驗的基礎上，又在幾十個城市作了大量深入的調查研究，獲取了幾十萬個數據，又經過國務院領導、各相關部門、各方面專家學者反復研究論證后作出的抉擇。1998年國務院的《決定》，一個顯著的特點就是對職工醫療保險制度的適用范圍、用人單位和個人的責任義務和權利、籌資方式與標準、保障范圍與待遇水平等作出了明確而具體（當然有一定彈性）的規定，叫人一看便明白，也便于操作落實與考核。筆者當年將《決定》的主要規定概括為“6231446”(即用人單位繳費為工資總額的6%左右；職工繳費為本人工資的2%；單位繳費的30%劃入職工個人賬戶；起付線為職工工資的10%左右；支付的最高限額為當地職工平均工資的4倍；企業為職工建立補充醫療保險相當企業工資總額4%的部分可進成本；困難企業可按當地企業職工平均工資的60%繳費)——在社保系統尤其是經辦人員幾乎耳熟能詳——這組數字生動而具體地表明《決定》核心內容的規定性。

新農合（從2003年起）和城鎮居民醫保（從2007年起）從試點到全面推開也有幾年了。試點對“檢驗政策，發現問題，探索規律，總結經驗”的任務也基本實現，現在已經在全國普遍推行了。作為全國普遍推行的一項基本社會制度，沒有一個規定性的文件，任由各地自行其是，無論如何是不恰當了。長此以往，形成某種“路徑依賴”，再行統一、規范就更難了，影響和損失就更大了。因此，應抓住深入貫徹落實科學發展觀，總結“十一五”經驗，謀劃“十二五”發展規劃的大好時機，組織力量深入調查研究，在認真總結這些年各地探索創新經驗的基礎上，集思廣益，充分論證，制定出臺一個類似1998年國務院《決定》那樣的關于城鄉居民基本醫療保險制度的決定，是完全必要的、適時的和可行的。

制定關于城鎮居民基本醫療保險制度的決定，除了要進一步明確實行這項制度的指導思想、基本原則、適用范圍、保障水平、責任主體、經辦管理、監督制約等內容外，一個最基礎、最核心、最重要的內容，就是要將籌資的方式、結構和水平（包括各級政府補貼與個人繳費各占多大比重，如何相應增長等），以及待遇水平（包括起付線與最高支付限額）等，確定一個基本標準，而這個基本標準一經確定，就應該是具有強制性、約束性的。當然，這個基本標準是有一定彈性的——各地可根據自己的實際情況（特別是經濟發展和財政狀況），在允許的幅度內自主抉擇，這樣就可以把制度的統一性與靈活性較好地結合起來，就可以體現“適度均衡化”，就可以體現國家基本醫療保障制度的基本公平與公正。如果有了合理穩定的籌資機制，再加上精心組織、科學管理、嚴格監督等方面的一系列創新，那么，我們完全有理由相信，中國醫療保險制度的穩健運行和可持續發展是沒有疑義的。

(作者單位：中國醫療保險研究會)