在創新中完善醫保關系轉移政策

陳仰東

（大連理工大學 大連 116021）

在創新中完善醫保關系轉移政策

陳仰東

（大連理工大學 大連 116021）

醫保關系的實質是參保人的醫療保障權利。流動人員醫保關系轉移接續的關鍵是處理好跨制度轉移，而跨制度轉移前必須退保，終止原醫保關系，為轉移后接續新醫保關系創造條件。

醫保關系；轉接；對策

《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》自2010年7月1日起實施。這是繼養老保險關系轉接辦法之后適應市場經濟體制和勞動力流動要求的又一項重要社會保障政策。認真研讀轉移新政后發現，醫保關系轉移的基本原則和主要政策已經清晰，但具體細節和有些難點有待破解，留給地方探索的空間不小，在創新中進一步完善轉移接續政策的任務不輕。

一、醫保關系的特征

所謂醫療保險關系，從理論上講，是依據法律規定，經辦機構與勞動者（企業）之間建立的權利義務關系，具有法定性和唯一性。從本質上講，是參保人履行繳費義務后能夠享受制度規定待遇的一種權利。參加不同的醫保制度，履行不同的繳費義務，就能夠享受不同的醫療待遇。在我國，現階段醫保關系包括城鎮職工醫療保險關系、城鎮居民醫療保險關系和新型農村合作醫療關系。醫療保險關系和養老、失業、工傷、生育保險關系共同構成社會保險關系。

社會保險關系按權利形式可分為兩種：一種是累積型，像養老保險，不管是現收現付還是個人儲蓄模式，年輕時繳費履行義務，累積權利，繳費越多、年限越長，累積的權利越多。在法定退休年齡前，累積的權利屬于未曾享用的權利，隨勞動力流動而攜帶，退休后不再履行義務而開始享用權利。設有個人賬戶的權益更加清晰。當然，決定養老金水平的不僅是繳費水平和繳費年限，還有特殊工種等其他權益記錄。所以，養老保險關系轉移中攜帶的權益記錄很多，如果權益記錄不完整或轉移中丟失，都可能影響權利的完整性。

另一種是消費型。當月繳費當月享用，對應期滿權利隨即用完，沒有可以累積的權利。醫保關系和工傷、生育保險關系，原則上都屬于即期消費型權利，具有即期繳費即期享用的特征。在實踐中表現為，如果當月不能繳費，參保人待遇立即受到限制，不能因為上個月履行過義務而繼續享用權利，只有在補繳后才能恢復待遇。我們說這種形式屬于消費型，是指如果選擇的醫療保險政策與繳費年限等掛鉤，繳費年限長的待遇就高，甚至滿25年后退休人員不用繳費也能享受待遇。而繳費年限和個人賬戶一樣，是一種累積的權利，累積的權利需要在轉移中帶走，在未來享用時得到體現，那么，這樣的醫保關系就不是純粹消費型權利，我國職工醫保關系之所以復雜，這是重要原因。至于這些未曾享用或未曾享用完的權利是否需要變現成資金在轉移中轉出，則要視統籌層次或政府職責如何界定而定，通常會通過公共政策予以明確。

二、醫保關系的轉移

醫保關系轉移的難點在于制度和政策缺乏統一性以及處理某些特殊群體醫療需求缺乏共識。表現之一，制度差異很大。基本醫療保險由職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項制度構成，即使同一項制度，地區之間也存在差異。制度不同、權利形式不同，都給關系轉移帶來不便。城鎮職工醫療保險設有個人賬戶，個人賬戶具有累積權利的功能，理論上不管到哪里參保人可以繼續享用，除非清算終結，否則流動時必須攜帶。居民醫保和新農合實行年度籌資方法，而通常流動時不會正好在年底，就是說義務盡了，權利可能還沒有享用完，不像職工醫保實行按月籌資，流動時對應期已滿。當然，參加職工醫保的靈活就業人員和居民醫保相類似，既無個人賬戶，又按年繳費（也有按月繳費），流動時也有繳了一年費用對應期未滿的情況。表現之二，政策差異大。一些地方實行繳費年限滿25年，退休后可免繳醫保費用的政策，使繳費年限成了退休后享受醫保待遇的重要參數，激起人們對繳費年限的重視，要求把繳費年限作為權利，在轉接關系時一并轉移并累計計算。而繳費年限的認定因制度繳費水平不同而變得復雜。有人建議新農合4年折算職工醫保1年。居民醫保繳費水平比新農合高些，如何折算，也莫衷一是。表現之三，處理特殊需求缺乏共識。有些退休人員跨省流動，不在養老金領取地養老，要求將醫保關系轉移到居住地，享用居住地醫保待遇，從而引出比繳費年限更為復雜的問題，能否將年輕時在各參保地繳納的部分醫保基金轉移給養老居住地，像養老保險那樣，以彌補退休后異地看病造成的醫療基金不足。

從邏輯上講，轉移無非三種情形，同地跨制度、跨地區不跨制度、跨地區跨制度。無論哪種情形，首先必須保持關系的唯一性，不得同時參加兩個或兩個以上基本制度，否則會重復享受基本醫療待遇。在當地跨制度轉移，職工醫保轉為新農合或城鎮居民的，由于職工醫保實行按月繳費方式，因此只要明確對個人賬戶、繳費年限等累積性權利的政策即可。筆者認為，為維護醫保關系唯一性，首先要退保，終止原醫保關系，清算個人賬戶資金，并把繳費年限等作為權益記錄載入檔案。新農合和城鎮居民醫保轉為職工醫保的，由于這兩項保險實行按年繳費方式，可能會出現費用繳了而待遇享受期未過的情況。方法一，允許在期限內繼續享受有關待遇；方法二，從新農合、城鎮居民醫保中退出，再按規定參加職工醫保制度，履行繳費義務，享受相關待遇。很明顯，方法一與關系唯一性有矛盾，因為關系轉移是就業變化并已經參加了職工醫保。所以，正確的選擇只能是退保。新政實行的就是退保，但如何退保的細節并不明確，留給地方在實踐中創新探索。筆者認為，退保時可將本人繳費部分按未享受期的長短折算成費用退還給本人，比如還有半年到期的退一半，同時終止醫保關系。跨地區轉移，情況復雜些。跨地區不跨制度的，如果原關系是新農合或居民醫保，則應當先退保，進行清算，終止醫保關系，再在新流入地參保。如果原關系是職工醫保，則把個人賬戶資金轉入流入地，繳費年限作為權益記錄載入檔案。另一種是跨地區又跨制度。如果是從職工醫保轉出的，個人賬戶清算，資金歸個人，有關權益記錄在案。從居民醫保、新農合轉出的，終止關系，實行年籌資的，按比例返還剩余期個人繳費部分。

綜上分析，可以得出以下結論：第一，流動人員醫保關系轉移接續的關鍵是處理好跨制度轉移。而跨制度轉移前必須退保，終止原醫保關系，為轉移后接續新醫保關系創造條件。第二，有個人賬戶的，在同一制度內轉移時，個人賬戶可以通過經辦機構轉移。跨制度轉移時，由于新農合和居民醫保不建個人賬戶，原個人賬戶無法轉移，因此，應清算個人賬戶，將按規定歸個人所有的資金發給個人，用于參保繳費或患病治療。《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》中用了“個人賬戶原則上劃轉”的用語，筆者認為，特殊情況下清算個人賬戶的做法，既不違背新政策的要求，又符合各地處理此類關系的實際。

三、完善轉接政策的建議

1.改變現行政策，實行即期繳費即期享受醫保待遇。任何人包括退休人員都要按月繳費，不繳費不能享受待遇。流動就業參加另一個醫保計劃時，先辦退保結算，終止原醫保關系。考慮到退休人員收入和改革成本，可以對退休人員實行低繳費政策或直接給予補貼。實行這一政策，可以使醫保籌資回歸到代際平衡，使醫保關系回歸到即期消費型權利，從而大大簡化醫保關系。同時，實行退休人員繳費有利于建立健全可持續籌資機制，應對老齡化風險，提高制度公平性，體現權利義務對應關系。

2.逐步取消個人賬戶制度，實行較為徹底的現收現付籌資機制。大量實踐證明，個人賬戶的積累功能非常有限。想通過縱向平衡，年輕時積累資金老年使用，不僅作用不大，而且增加制度融資成本；設立個人賬戶的另一個弊端是管理成本很高。從轉移關系角度看，有了個人賬戶明顯增加了轉移難度。德國、法國也是實行社會醫療保險制度的國家，但勞動者流動重新選擇基金會很方便，不流動也可更換轉會，一個重要原因是沒有個人賬戶，沒有累積型權利，參保繳費，有病享受待遇，期滿轉會，終止關系。

3.應建立與養老保險關系轉移相協調的統一政策。退休后異地居住，養老金仍由退休地發放，醫保關系應和養老保險關系保持一致。這部分特殊群體的特殊醫療需求，應該通過盡可能方便的異地就醫結算辦法滿足，可委托居住地經辦機構協管，縮短報銷周期。從全國看，企圖享受居住地醫保待遇，實行分段負擔辦法來籌措資金，還不具備條件。實事求是地說，醫療籌資水平和醫療服務價格的地區差別很大，地區性福利特征比較明顯，全國統籌還十分遙遠。因此，實行異地養老人員醫保關系不轉移的政策，也許更符合我國現階段財政、社保體制和經濟社會發展不平衡的基本國情。強調異地就醫結算便捷化絕不是抹煞或替代待遇上的差異。地區醫療待遇差異受地區發展水平制約，短期內難以消除，但對異地就醫提供盡量方便的結算服務相對容易實現。盡管如此，為了防范欺詐和過度醫療等道德風險的發生，加強對轉院、費用結算等就醫環節的監管仍然是必要的，對“一卡通”過分奢望也是不理性的，誰都明白，在監控不到位情況下，“一卡通”會增加新的風險，因為畢竟花的是參保人共有的統籌基金而不是個人兜里的錢。

[1]張左己.領導干部社會保障知識讀本[M]中國勞動社會保障出版社,2002：211

[2]烏日圖.醫療保障制度國際比較[M]北京化學工業出版社,-2003：275

Improving Medical Insurance Relationship Transfer and Continuity Policy with Innovation

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116021）

The essence of medical insurance relationship is the medical security rights of medical insurance participants. The key of medical insurance relationship transfer and continuity is smooth cross-system transfer and the termination of the original relationship is a necessary condition for starting a new one.

Medical insurance relationship, transfer and continuity, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）07-20-3

2010-6-21

陳仰東，大連理工大學管理學院教授，主要從事社會保障領域研究。