錦州多角度全方位加大稽核力度

錦州多角度全方位加大稽核力度

近年來，錦州市推出建立參保人員就醫檔案、醫保經辦機構直接稽核、委托異地醫保經辦機構及異地定點醫院稽核、委托保險公司協助稽核等舉措，加強異地就醫管理，收到顯著成效。

建立健全檔案資料。建立和健全異地就醫檔案資料是加強異地就醫管理的基礎性工作，也是做好醫保審核工作的基本要求。為此，錦州市從2005年開始逐步建立和完善了異地安置人員的就醫檔案，截至2009年底共建立完善檔案5427份，存檔備查的資料包括異地醫療申請表、本人及投靠直系親屬戶口本和身份證復印件、本人與直系親屬關系證明、本人書面申請等。

醫保經辦機構直接稽核。目前采取的方式主要是根據參保人員的病史檔案情況進行稽核。報銷時將參保人員提供的費用明細、住院病歷等材料與申報情況、病史檔案對照審核。在現階段醫保經辦機構人力、財力不足的情況下，這種方式比較適用于對路途遙遠，交通不便的退休人員異地住院進行稽核。對距離較近、就診醫院比較集中的，則在條件允許的情況下去現場稽核。

委托異地醫保經辦機構稽核。由于錦州市異地安置人員主要分布在黑山、葫蘆島等地區，因此該市與這些縣市的醫療保險經辦機構之間建立了良好的協作關系，遇有可疑病例時，請當地醫療保險經辦機構協助稽核，同時也積極協助兄弟城市對在錦州市就醫的異地人員進行稽核,做到互相支持。

委托異地定點醫院稽核。目前與之建立稽核關系的定點醫院主要是由省里制定并簽訂協議的沈陽市部分醫療機構。在發現疑問個案時，工作人員可與各醫院的負責人直接聯系，核實情況。

委托保險公司協助稽核。2009年，借助人保健康遍布全國的網絡機構及其在異地轉診管理方面的先進經驗，錦州市醫保中心與中國人民健康保險有限公司錦州中心支公司簽訂了異地轉診、異地就醫委托管理協議。協議中明確了雙方建立異地轉診定期通告制度，實現相關信息資源共享；需要委托調查的案件，由醫保中心向人保健康公司發送委托調查函，注明需要調查的事項及客戶的相關基本信息，由其按調查函的調查需求核實客戶身份，確認就醫的真實性及診治的合理性，并在調查結束后撰寫調查報告，客觀、真實、完整地反映案件基本情況、查證途徑、獲取的證據、核實的問題與結果，并將書面調查報告發送醫保中心備案。此舉對加大異地就醫人員的稽核力度起到了重要作用，只要發送委托調查函、提供參保職工的相關資料，該公司就能協助做好事前、事中、事后三種稽核，尤其對于高額費用，基本上做到了逐一核實、準確無誤。

嚴格把控結算工作。按照要求，參保人員就醫結束后到醫保中心報銷時，所提供的資料均要有醫院原始印章。工作人員對其進行審核結算時，要逐一核對收據與費用明細日期、金額是否相符，費用明細與長期、臨時醫囑是否相符。在審核外傷、食物中毒等情況時，均要求患者或家屬出具情況說明，并嚴格核查。對于急診急救患者，則建立了醫療專家庫，由醫療專家根據患者提供的住院病歷來鑒定是否符合危急重病急診搶救。這種做法既緩解了醫保經辦機構和參保人員之間的矛盾，又為報銷提供了有效合理的依據。

（錦州市醫療保險管理中心杜 恒 李英華 劉 靜）