多元與自治：德國社會醫療保險體系的組織特征

文/彭宅文

多元與自治：德國社會醫療保險體系的組織特征

文/彭宅文

立了社會醫療保險制度。其所采用的自治性、多元保險人的組織結構是社會醫療保險體系和管理運行機制的基礎，它不僅影響了德國其他社會保險項目的組織結構設計，還通過政策擴散效應對其他國家社會醫療保險制度的建設和發展產生了重要的影響。

社會自治，意味著醫療保險的運營和管理不是由政府行政機關執行，而由醫療保險基金機構（及其協會）進行自主管理，政府僅僅扮演規制者和監督者的角色。多元保險人，則與單一保險人相對，意味著同一地區存在多個醫療保險基金可供參保者自愿選擇。自治性、多元保險人組織結構是“民主與參與”、“分權與自治”、“多元與競爭”等政策設計取向的綜合產物，而且多元保險人的組織結構與社會自治管理的組織原則相輔相成。

一、多元保險人組織結構：特征與發展脈絡

德國社會醫療保險的多元保險人組織結構允許設立多元并立的醫療保險機構。

1883年社會醫療保險制度建立之初，存在地區、企業、手工業、營建業、海事、礦業、縣市以及自

德國在其工業化過程中，最早創愿補充性醫療保險基金等八大類別的醫療保險基金。1911年帝國保險法的頒布，將營建業醫療保險基金與縣市醫療保險基金分別合并至企業醫療保險基金與地區醫療保險基金中。同時，伴隨社會醫療保險擴面到農民，農業醫療保險基金成立。目前，這七種類型的醫療保險基金分散于各地并各有其獨立的機構設置，供不同職業的勞動者繳費投保。

除自愿補充性醫療保險基金之外，其它六類醫療保險基金均是依據一定的區域、職業（行業）的標準設立。1885年，德國全國醫療保險基金機構一共有18942個，1902年更是多達23214個。隨后，由于同類醫療保險基金組織自然的兼并、整合以及公共政策的干預和調整，醫療保險基金機構的個數不斷減少。截止到2002年，共有355家醫療保險基金機構。

德國多元保險人組織結構特征是不斷發展演進的。在制度建立的早期，多元保險人組織結構是封閉性的，各種類別的醫療保險基金有其法定的參保對象范圍，且不允許個人自由選擇。這種封閉、多元的組織結構顯然不會有效地激勵醫療保險基金組織之間的競爭，并且由于基金數量龐大，增加了制度體系的協調和運行成本。這一弊病隨著醫療保險制度的運行而不斷誘致制度體系作出相應的調整。

1.從個別醫療保險基金組織為中心的組織運行機制開始向以醫療保險基金組織協會為中心發展。

2.從封閉、分立的醫療保險組織體系向開放、多元、競爭發展。

在封閉的多元保險人組織結構下，被保險人依其職業、身份 (勞工或職員)、所隸屬之企業以及收入的不同而歸屬不同的法定參保機構。這與疾病風險的隨機分布相悖，進而導致不同的醫療保險基金之間的風險結構差距較大。比如，地區醫療保險基金的參保者中，勞動、低收入者、失業者、退休者等收入低、疾病風險高的群體較多，這導致地區醫療保險基金需要提高費率水平才能夠保證與其他醫療保險基金相當的保障水平，而提高費率水平又會增加整個醫療保險體系費率差的水平。費率差正是醫療保險體系社會互濟水平降低的體現。為了降低不同醫療保險基金之間的費率差水平，提高整個制度的互濟性，1992年12月21日的《醫療保險結構改革法》將封閉、分立的醫療保險組織結構更改為開放、多元與競爭的組織結構。

具體而言，自1996年起，《醫療保險結構改革法》賦予被保險人參保上的自由選擇權，被保險人能夠自由選擇醫療保險基金機構參保，而醫療保險基金機構不得拒絕。這種自愿參保機制使得各醫療保險基金機構必須以其產品和服務績效來爭取更多的被保險人參保。當然，多元、自治體系的開放同樣也會產生風險過于集中的情形，或者由于各社會醫療保險基金的風險選擇行為而使得風險較高、經濟弱勢群體的醫療保障遭遇不利。為此，《醫療保險結構改革法》同步推行了跨醫療保險基金類別的風險結構平衡機制，以為保險人之間的競爭提供公平的環境。

多元保險人的組織結構設計，有利于增加民眾的自由選擇，滿足具有不同財務負擔能力和保險偏好的參保人的需要。參保人可以基于其能力和需要而選擇適合的保險人。并且，多元保險人組織結構的開放性，可以通過參保群體的自由選擇而激勵各個保險人之間的競爭，而保險人之間的競爭會通過其醫療費用支付機制而有效地促進醫療服務提供機構之間的競爭，并有效地管控醫療服務機構的醫療行為。

二、自治管理：根源及其制度設計

與多元保險人組織結構緊密相關的是各醫療保險基金的自治管理。如果沒有有效的自治管理機制，保險人就沒有相應的行為能力和作為空間來制定滿足其特定參保群體需要的醫療保險政策，而無法有效地開展競爭。

自治管理，意味著雖然政府通過立法確立了其向國民提供基本醫療保障的責任，但是醫療保險的具體運行和管理并不是有政府的行政機關來執行，而是由各醫療保險基金機構以及協會來管理。

德國社會保險多元保險人的組織結構和社會自治傳統有著深刻的經濟社會原因。1881年，德皇發表的社會保險詔書就強調了社會保險的社會自治原則，而這種社會自治原則歸根于德國的社會團結傳統。作為一種組織原則，自治在德國經濟社會體系中廣泛地存在。社會醫療保險采取自治管理的組織原則，是社會保險制度鑲嵌在經濟社會結構中的一個表現。

在德國的社會醫療保險立法之前，德國社會已經存在互助合作性質的保險組織，如礦業保險機構、手工業者醫療保險機構以及自由的（健康保險）互助團體。盡管是自愿性的互助保險，但是其所遵循的自治傳統，為后續的社會醫療保險立法提供了一定的基礎。1883年，標志德國社會醫療保險制度創立的《勞工疾病保險法》在醫療保險的組織設計上就延續了之前自治管理的傳統。

社會醫療保險基金的自治管理既需要被保險人與雇主的參與，又要求機構本身保持其獨立性。這就需要醫療保險基金具備完善的治理結構。1996年前，德國的醫療保險基金是由代表大會、理事會以及業務執行人組成的治理機構。其中前二者為自治機關，后者為執行機構。自1996年開始，地區、企業、手工業及自愿補充性醫療保險基金根據《醫療保險結構改革法》的規定對組織架構進行了結構性變革，變雙元自治為單元自治。具體而言，將“代表大會”和“理事會”合并為“行政委員會”，作為唯一的自治機關，掌管醫療保險業務的規劃與決策；廢止“業務執行機構”，改由“理事會”專職負責醫療保險基金的管理和執行工作。在這種治理結構下，行政委員會是各醫療保險基金的決策機構，其按照均等原則由被保險人和雇主通過直接選舉的方式各選出一半席位的代表組成。由于擁有自治權，行政委員會可以在法律的授權范圍內，制定具體的自治章程。作為對行政委員會負責的機構，理事會的成員由行政委員會選任及罷免。而被保險人和雇主則通過選舉權利的行使來決定醫療保險基金決策機構的人事任命，進而影響基金管理的取向與原則。

醫療保險的自治管理，實際上是政府向社會組織的一種分權。相對于國家行政機關而言，醫療保險的自治管理使其更加接近被保險人，進而更能夠獲得參保對象的參保能力、保障需求以及就醫行為等信息，有利于提高管理和服務的有效性。同時，自治管理所具有的靈活性相對于易于僵化的法制體系而言能夠更好地因應人口老齡化、疾病模式轉型以及科技發展等對醫療保險制度的挑戰。

德國自治性、多元保險人組織結構有利于發揮雇主與被保險人在社會保險事務方面的“民主參與”和“協商合作”，這是德國社會自治的歷史文化傳統使然，更是“社會自治”有效性的源泉。而政府在公共事務，尤其是社會保險事務上向社會保險自治團體的“分權”是“社會自治”的制度前提。這種“自治”使得多元保險人體系下的醫療保險基金具有“競爭”的動力和能力。而在政府監督和規制下，合理的“競爭”則是控制醫療費用、提高醫療服務質量的關鍵。

（作者單位：中山大學政治與公共事務管理學院）