門診統籌務必堅持統籌協調思路

文/孟慶木 趙 鵬

門診統籌務必堅持統籌協調思路

文/孟慶木 趙 鵬

淄博市城鎮基本醫療保險制度改革始于1994年，目前全市各類群體參保人數達到188萬人，覆蓋率達到98%以上。今年被國務院確定為城鎮基本醫療保險門診統籌試點城市。此前，淄博也進行了專題研究，認為門診統籌務必堅持統籌兼顧思路，促進門診保障、社區就醫、發揮職工個人賬戶共濟作用和社區衛生服務機構等多方面協調發展。淄博制定的門診統籌實施辦法就體現了統籌協調的思路。

一、立足市情，建立門診統籌

淄博市自建立城鎮基本醫療保險制度以來，參保人醫療待遇不斷提升，門診需求不斷增加。一是參保人員門診費用逐年增高，當門診費用超出個人賬戶限額，又達不到門診慢性病門檻時，中間費用往往成為現行醫療保險政策的真空地帶。二是市級統籌的推行增加了參保人員就醫的選擇權，一定程度上導致三級醫院住院人數扎堆，形成醫療資源分配不平衡、醫療費用居高不下、社區門診門可羅雀的局面。三是受政策限制，城鎮個體靈活就業人員不設置個人賬戶，其門診醫療消費報銷問題一直得不到有效解決，城鎮居民參保人員門診待遇偏低，門診慢性病補助的病種規定范圍較窄。

同時，淄博市圍繞建立門診統籌做了大量探索性工作，為門診統籌制度的推行奠定了基礎。一是建立居民普通門診保障機制。不建立居民個人賬戶，規定普通門診醫療費用可納入統籌基金支付。為鼓勵居民連續繳費，一個年度內無醫療費用開支的，年報銷總額可以滾存累加。二是發揮城鎮職工個人賬戶的作用。規定城鎮職工個人賬戶余額可以為職工本人直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。到目前，職工個人賬戶劃轉資金繳納居民醫療保險費869萬元，發揮了個人賬戶的共濟作用，強化了家庭參保意識，有力促進了居民醫療保險擴面工作的開展。三是建立慢性病病種報銷辦法。為盡量降低住院率，減輕基金的支出壓力，淄博市將門診慢性病種納入統籌基金支付范圍。共確認慢性病參保職工286690人，慢性病參保居民68365人，辦理了相關手續，持相關證件可到規定的慢性病定點機構就醫。四是發揮政策優勢，引導門診慢性病社區化管理。通過建立慢性病種優惠限額制度，明確參保人在定點社區就診，其醫療費用在優惠限額以內補助比例提升5個百分點。在此基礎上，縮短結算周期，規定參保人在定點社區就診的及時結算。通過優惠政策的出臺，引導參保人員往基層就醫，體現“大病進醫院、小病進社區”的就醫理念。基于此，淄博市制定了城鎮基本醫療保險門診統籌新的實施辦法。

二、突出重點，抓好關鍵環節

在探討設計新的門診統籌制度過程中，淄博市抓住調動社區積極性、加強定點管理等重點環節，在政策框架設計上突出了四個方面，全面實現門診統籌新格局。

（一）繳費與醫療待遇。根據參保人員醫療現狀和經濟承受能力設定，對全市參保人員實行全覆蓋，城鎮職工按每人每年60元，城鎮居民按每人每年60元，大學生、中小學階段學生、少年兒童按每人每40元的標準，全部從城鎮基本醫療保險基金中劃轉，參保人不負擔任何繳費。據此測算，全市醫保基金年度補助1.5。

設置門診醫療費用起付標準為50元。年度內門診統籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額以下部分由門診統籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。同時，將門診統籌起付標準與慢性病、住院起付標準合并計算，使參保人做到人人享有、門診就醫有保障。

（二）打破身份建立統一體系。一是實現個人賬戶、門診統籌和門診慢性病之間的有機結合。彌補個人賬戶與門診慢性病之間的政策空白，形成三者之間的遞進式層次關系，更好地提高基金的使用效率。二是妥善解決城鎮個體靈活就業人員門診費用報銷問題。通過建立統一的門診統籌體系，將城鎮職工納入報銷范疇，提高個體靈活就業人員參保積極性，從而進一步體現醫保政策的公平合理。三是提高城鎮居民普通門診保障標準，將原先普通居民門診待遇40元、學生20元統一提升到300元。

（三）社區衛生機構自主選擇。一是宏觀調控社區門診數量。市醫療保險經辦機構根據參保人員分布情況，于每年11月底前向各區縣下達下一年度簽約醫療機構計劃數量，各區縣醫療保險經辦機構根據計劃數量和簽約醫療機構條件擇優選擇。二是推行社區簽約服務。參保人員按轄區范圍與簽約社區衛生服務機構簽訂兩年服務協議，社區衛生服務機構同步建立簽約服務參保人員信息庫，記錄參保人員就醫情況，作為短期檔案資料，保管參保人員門診就診病案，以備醫療保險經辦機構定期抽查。三是引入社區定點增減機制。簽約醫療機構兩年內年均簽約門診服務參保人員不足3000人的，自動取消其簽約資格。促使定點社區衛生機構憑借優質的服務贏得參保人員的認可，以此帶動參保人員到社區就醫。各區縣可根據市下達計劃數量另行選擇簽約醫療機構，報市醫保經辦機構核查確認，遞補新的簽約醫療機構。

（四）依托社區實行雙向轉診。本著以社區衛生機構為主體的原則，建立社區衛生機構和醫院間的雙向轉診制度。通過政策優惠，合理引導參保人去基層門診社區治療，有效提高醫保基金使用效率：參保人根據病情需要，經簽約社區出具的轉診單后轉往協議醫院就診的，其住院就醫發生的醫療費用報銷比例按醫院級別不同，分別較原基礎做相應程度提高；參保人病情穩定后經協議醫院診治醫師出具門診治療方案及轉診單后，可轉回本人簽約社區繼續治療，其醫療費用報銷比例按治療類別分別較原基礎作相應程度的提高。

三、夯實基礎，做好配套工作

（一）搞好服務宣傳。門診統籌機制的建立，形成了基本醫療保險補助制度的完整鏈條，住院統籌、門診統籌、慢性病補助等一系列惠民政策各有側重，伴隨著制度的推行實施，淄博市醫保經辦部門以及定點社區衛生服務機構工作人員注重正確解讀政策、熟練掌握經辦流程、熱情接待參保患者，耐心講解有關政策，積極開展宣傳工作，引導參保人員合理就醫。

（二）完善信息系統。配合國家基本藥物制度的實施，做好基本藥物進銷存軟件和醫保系統的整合使用，實現對門診社區就診人員身份識別。據實統計社區醫療機構藥品的出入庫情況，有效防止社區衛生機構虛開、串換藥品等系列違規行為。實時統計全市參保人員藥物實際使用情況，并為基本藥物制度實施財政補貼提供數據支持。

（三）強化內部管理。嚴格把關定點社區門診準入資格，要求定點社區衛生服務機構認真執行門診統籌有關制度，加強醫務人員培訓，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規范診療服務行為和報銷審核程序。

（四）加強監督檢查。為保證門診統籌制度健康運轉，規范醫療服務行為，建立門診定點醫療機構承諾制度和監督制度，嚴格控制門診費用增長；按診療范圍和用藥目錄進行診治，嚴格控制自費項目和自費藥品的支出，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理轉診，為參保人員提供優質的醫療服務。社會保障部門對定點社區衛生服務機構診療范圍及用藥規范的執行情況采取定期抽查、隨機檢查和年終審核相結合方式，并通過部分參保人核實補助的真實性。嚴肅查處開大處方、開搭車藥、出具假證明、假發票等違規違紀行為；整改不力的，取消定點資格；對情節特別嚴重的，將依照有關規定追究直接責任人和負責人的責任。

（作者單位：淄博市醫療保險處）