上海醫保信息系統建設五年大提速

文/高臻耀

上海醫保信息系統建設五年大提速

文/高臻耀

運行實效：每分鐘業務交易量超10000筆

創新成果：兩次榮獲上海科技進步一等獎

于2000年進行一期工程建設、“十五”開局之年的2001年1月1日正式上線的上海市醫療保險信息系統，實現了全市參保人員在全市定點醫療機構自由持卡就醫，醫療費用網上實時結算。歷經十年的一、二、三期工程建設，特別是“十一五”期間的三期工程建設，使上海市建成了一套集醫療保險實時交易、業務處理、監督審核、決策支持等功能在內的完整的計算機系統，為上海醫療保險決策、管理和服務提供了有力的支持，為醫療保險制度建設作出了突出的科技支撐貢獻。繼2001年獲得上海市科技進步一等獎之后，又于2007年再次以豐碩的創新成果獲得此項大獎。這標志著上海市醫保信息系統在“十五”高起點上線的基礎上，又在“十一五”獲得突破性、跨越式的長足發展，成為全國醫保信息系統建設的當之無愧的標桿。

一、五個主要特點

（一）規模較大，覆蓋面廣

上海醫保信息系統是一個集中式管理的、綜合性的醫保計算機系統，是信息技術在醫保領域的大規模應用。目前已和全市1300多家定點醫藥機構、近300家社區醫保事務服務點、23家區縣經辦機構聯網，實現了網上實時費用結算和業務經辦，為上海1600多萬參保人員提供自由就醫、醫療費用實時結算、醫保業務辦理和信息查詢等服務。

（二）高適應性，高可用性

上海醫保信息系統能夠適應復雜、異構的醫院環境和各種醫保制度與參保人群的需要，并有實時就醫結算不中斷的高可用性。特別是通過“十一五”的三期工程建設，建成了應用級災備和應急系統，形成了獨創性的由主用系統、應急系統和應用級災備系統組成的三重保障平臺。在應對各種軟件、硬件或災難性故障時都能夠實現快速的業務接管，保證系統對外提供服務的連續性和高可用性。

（三）便捷高效，“一卡”皆通

上海醫保信息系統實現了社會保障卡的全面應用，參保人持卡可在遍布全市的定點醫藥機構自由就醫、購藥，可持卡在區縣醫保經辦機構辦理相關醫保業務，及時得到相關信息服務，真正在上海醫保領域實現了“一卡” 處處皆通。

（四）功能完善，支撐力強

一是醫保信息系統建立了醫保監督和結算審核系統。能夠提供對參保人員就醫監管和定點醫藥機構監管兩大類業務的支撐，具有結算審核、日常監管和違規處理等審核監督功能，為減少浪費和保證醫保基金的合理使用提供了科學依據及技術支撐。二是初步建成決策支持系統。能夠提供統計報表及終端展示、在線分析、重點審核監督篩選、基金支付預警、結算辦法輔助測評、定點醫療機構布點支持等功能，通過對歷史業務數據的統計和分析為科學決策提供支持。

（五）以人為本，個性服務

上海醫保信息系統建立了以電話中心、網站和觸摸屏為手段的醫保服務系統，為參保人員提供政策咨詢和賬戶查詢等服務，使參保人能方便地通過多種渠道查詢到個人賬戶、就醫及本人需要的相關醫保政策等個性化需求信息。

二、注重兩項建設，夯實一個基礎

上海在進行醫保信息系統建設中，十分注重醫保信息化標準建設和規范建設，夯實信息化基礎。

（一）在完善規范上下功夫

在規范建設方面，上海市醫保信息中心相繼發布了《醫保計算機系統中心系統與醫院系統接口規范（第四版）》、《醫保計算機系統中心系統與內設醫療機構系統接口規范（第四版）》、《醫保計算機系統中心系統與藥店系統接口規范（第四版）》（以下簡稱“接口規范”），進一步規范了醫保信息采集標準。同時，根據醫保管理和業務發展的需求，先后對“接口規范”進行了十幾次修訂。在不斷完善醫保信息采集規范的基礎上，又進一步規范定點醫藥機構上傳的信息，拓展采集信息的內容，從以采集費用信息為主，發展到“費用信息實時采集，費用明細批量上傳”。

（二）在項目庫建設上下功夫

在醫保信息標準建設方面，全面開展了醫保項目庫的建設工作，已經完成了醫療服務分類庫、基本服務設施庫、基本藥品目錄庫、疾病分類庫（ICD10）及手術代碼庫、醫療機構科室代碼庫的建設，并已經正式公布，在全市范圍內的定點醫藥機構全面實施。基本診療項目和一次性材料庫的建設工作正在進行中，今年年底正式公布實施。為加強醫保審核監督，執業醫師庫的建設也已完成并全面實施。

在全面開展醫保項目庫建設的同時，上海醫保信息中心還建起了醫保結算網站，建立了醫保各項目庫動態更新及維護的長效機制，以保證信息標準的有效性。

醫保項目庫的建設，使醫保數據和信息更為標準、規范和統一。從而為醫保信息的分析和利用，為醫保管理和決策的支持，提供了堅實可靠的信息基礎。

三、加強信息安全管理的四大舉措

上海醫保信息中心十分注重完善制度建設，加強信息安全管理，確保醫療保險信息系統安全運行。

（一）瞄準國際和國家標準加強信息安全管理

在制度建設和信息安全管理方面,上海市醫保信息中心根據ISO27001國際標準，結合中心管理要求，建立了信息安全管理體系。積極參與國務院國信辦關于信息安全管理標準試點工作，并于2007年通過了國務院國信辦安全管理體系試點驗收。

（二）建立“三級網絡，四級管理”體系

針對上海醫保信息網絡覆蓋面大、聯網網點多的特點，建立了“三級網絡、四級管理”的信息安全管理體系，制定了《上海市醫保信息系統安全管理規范》（醫保辦/事務中心分冊）、（醫保定點醫藥機構分冊）和（醫保事務服務點分冊）。這幾個“分冊”的制定，將信息系統安全管理延伸到醫院醫保辦、定點藥店和社區的醫保事務服務點。

（三）制定應急預案，定期組織演練

針對上海醫保信息系統的重要性和業務不可中斷性的特點，制定了《上海市醫療保險信息系統應急預案》，從組織體系、預防預警、應急處置、后期處置、應急保障、監督管理等方面，強化應對突發事件能力，并每年組織二到三次應急演練。

（四）實行等級保護，實施專業安全測評

按照國家有關部門信息系統等級保護的要求，對上海醫保信息系統進行定級和保護工作。請市信息安全測評中心對上海醫保信息系統進行全面安全測評，并按照等級保護三級的要求，對部分系統進行完善和改造。

四、卓然成效

（一）運行效率

1.日均完成業務交易量80萬筆以上。上海醫保信息系統已穩定運行10年，特別是2006年6月三期工程建成三重保障平臺并投入運行后，極大地提高了系統的可用性。在全市1600多萬參保人員、1300多家醫藥機構的聯網結算中，實現了總體平穩運行。高峰時段每分鐘業務交易量達10000筆以上，日平均交易量達80多萬筆，高峰日交易量達到120萬筆，年通過網上結算醫療費用300多。實現了社會保障卡在上海醫保領域的全面應用和“一卡通”。

2.日均辦理醫保業務18000人次。上海醫保信息系統建立了遍及全市的醫保服務網絡體系，為參保人就醫、業務經辦、信息查詢等提供全面服務，平均每天通過事務中心和醫保事務服務點來辦理相關業務的達18000人次。

3.日均接待電話咨詢3700人次。上海醫保信息系統電話中心的咨詢服務高效而溫馨，多年來咨詢醫保事務的人數一直居高不下。

4.年追回醫保基金3000多萬元。通過建立監督審核系統，對醫院和參保人的違規行為進行重點審核監督，控制醫療費用的不合理增長，保障醫保基金的合理使用。

5.助力決策和管理。醫保決策支持系統提高了醫保決策和管理水平，在醫保制度實施和政策出臺時，進行政策測算和評估，對基金風險進行分析和預警，發揮了降低基金風險、保障基金平衡的重要作用。

6.高可用性的示范。作為特大城市高可用性實時系統的保障平臺，不僅從技術上提供了保障業務連續性的整體解決方案，還為類似大型聯機實時交易系統如何保障高可用性提供了示范。

（二）創新成果

上海醫保信息系統建設在技術創新上取得的成效卓然，多項技術處于先進水平。主要創新技術包括：

1.提出了面向復雜異構環境的醫保費用實時結算級聯式架構，實現了各醫療機構異構平臺與醫保中心的平滑連接，保證了高峰時段對大批量交易業務處理的實時響應時間在1秒之內的達到99.99%以上。

2.創造性地建立起歷史關聯性交易的軟件類故障應急處置系統，有效地解決了軟件類故障問題，實現了系統的快速切換。

3.提出的多層次模塊化容災解決方案，創造性地建立了一個多層次結構化的容災系統。

4.形成了獨創的由主用系統、應急系統、災備系統組成的高可用保障平臺，在應對各種軟件、硬件或災難性故障時都能夠實現快速的業務接管。

5.首次提出基于真實數據回放的高仿真模擬測試技術，能夠真實重現生產系統運行軌跡，破解了測試中模擬真實環境的難題。

6.融合動態分區和集群技術的動態集群資源優化組合技術，在確保系統可靠性和性能不下降的同時，還能夠最大化地利用資源。

上海醫保信息系統的研究成果已申請發明專利4項和多項軟件著作權，其相關技術成果已在全國多個城市推廣使用。

（作者單位：上海市人力資源和社會保障局醫療保險處）