跨上公正和諧醫保新征程

文/王東進

跨上公正和諧醫保新征程

文/王東進

只有以公平為基礎的、公平與效率相結合的、權利與義務相對應的、讓人人公平享有基本醫療保障權益的醫療保障制度，才是順應社會發展趨勢的、符合社會保障制度客觀規律的、適應民眾利益訴求的、富有生機和活力的現代社會的基本醫療保障制度

經過十幾年的改革，特別是“十一五”期間深化改革和大力推進，以城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉社會醫療救助制度（即3+1）為主要內容和基本格局的基本醫療保障制度已經覆蓋城鄉全體居民，也就是說從制度安排上中國已經實現了歷久企盼的“全民醫保”。這是偉大的歷史跨越，是令世人矚目的巨大成就。隨著改革的深化和經濟社會的發展，國人在解決“從無到有”的基本醫療保障之后，對保障的公平性以及較高的保障待遇和優質便捷的服務等必然產生新的訴求——不但要“人人享有”，而且要“公平享有”。因此，研究解決從全民醫保走向公正和諧醫保的理論和實際問題，則是我們當前和今后一個時期面臨的新課題、新任務、新使命。

（一）

為什么提出建設公正和諧醫保這個命題？概括地講，由“全民醫保”走向“公正和諧醫保”——由“人人享有基本醫療保障”到“人人公平享有基本醫療保障”，是勢有所趨，人有所望，是時代的需要，是改革發展的需要。至少可以從以下四個方面加以認識和考量。

1．推進公正和諧醫保建設，是社會進步的必然趨勢。公平與正義是人類進入文明社會以后千年不變的追求，是實現社會穩定和諧、健康發展的前提，是實現人的自由而全面發展的體制保障，是社會成員愉悅幸福的基本條件，是現代文明社會的顯著特征。所以，實現公正和諧醫保，讓人人公平享有基本醫療保障，是順應社會發展的必然趨勢和目標取向。

2．推進公正和諧醫保建設，是全面建設小康社會，構建和諧社會的必然要求和重要內容。公平正義深刻反映和體現了社會主義的核心價值，同時也是和諧社會所應具備的主要內涵和基本特征。古希臘思想家、哲學家柏拉圖曾經說過：“公平即和諧”。中國傳統文化中，“不患寡而患不均”的思想理念根深蒂固。構建和諧社會的核心，是實現利益的公平分配，是化解社會各階層在實現自己利益過程中的矛盾和沖突。哲學常識告訴我們，差距即矛盾，尤其是利益分配上的差距過大，矛盾勢必尖銳，甚至容易釀成事端。一個因利益差距過大而矛盾重重、事端頻仍的社會不可能是穩定的，更不可能是和諧的。當前社會諸多矛盾，諸多群體性事件及至極端惡性事件的發生，深究其根，其源亦出于“不公”（或分配不公、或司法不公、或用人不公、或賞罰不公等等），或直接間接地與“不公”有關。實現公正和諧醫保，讓人人公平享有基本醫療保障，有助于化解社會矛盾，推進小康社會、和諧社會建設。

3．推進公正和諧醫保建設，是重構公正合理的社會收入分配格局的現實需要。社會收入分配制度直接制約、影響包括基本醫療保險在內的社會保障制度建設。社會收入分配失范、不公平、不合理（既發生在初次分配上，也反映在二次分配上），勢必給社會保障制度的公平性、可及性帶來困難。但是，社會保障制度作為二次分配的重要手段和內容，不能也不該處于措手無策、無所作為的被動狀態，而應該通過一系列制度性安排，在一定程度上縮小初次分配形成的過大的差距，通過二次分配把公平與效率統一起來，使社會收入分配趨于合理，實現利益的公平分配。

4．推進公正和諧醫保建設，是完善社會保障制度，創新運行機制，實現制度公平性與可及性的內在要求。公平性與可及性本是包括醫療保險在內的社會保障制度的基本原則和核心要旨。如果不能讓全體居民公平享有基本保障權益，如果一部分社會成員對基本保障權益處于“可望而不可及”，甚至“遙不可及”的境地，制度的公平性、可及性必然受到質疑。

綜上所述，提出建設公正和諧醫保這個命題，是有其歷史背景和現實基礎的。基本結論是，只有以公平為基礎的、公平與效率相結合的、權利與義務相對應的、讓人人公平享有基本醫療保障權益的醫療保障制度，才是順應社會發展趨勢的、符合社會保障制度客觀規律的、適應民眾利益訴求的、富有生機和活力的現代社會的基本醫療保障制度。

（二）

建設公正和諧醫保的基本內涵，可以概括為基本制度的統一性、籌資水平的適宜性、保障待遇的適度性、權利義務的對應性、公共投入與保障機會的均等性和管理服務便捷的可及性。

1．堅持基本制度的統一性。基本制度框架的統一，是實現“人人公平享有”的體制基礎和必要前提。制度的公平是最根本的公平。堅持基本制度的統一性，才能消除對社會成員的制度性、體制性歧視。堅持基本制度的統一性，首先要破除城鄉制度分設的二元化思維定式和體制格局，以城鄉統籌的理念，對基本醫療保險制度進行整體設計和構建，實現統一的制度框架、統一的籌資模式、統一的保障范圍和保障方式、統一的權責要求、統一的公共投入與服務。在這些基本方面，不能允許各自為政、各行其是，繼續拉大不合理差距。

2．堅持籌資水平的適宜性。這既是實現“人人公平享有”的物質基礎，也是確保制度穩健運行和持續發展的先決條件。“適者生存，適者有壽”。只有適宜、適度，才能獲得生存的空間，才能永續發展。適宜性究其本質，就是適應社會經濟發展的狀況，適應各級政府財政和社會各方面、社會成員的承受能力，既是積極可行的，又是留有發展空間的籌資模式、籌資水平和籌資增長機制。

3．堅持保障待遇的適度性。保障適度是社會保障制度的“鐵率”。保障適度就是堅持保基本。要做到適度性，就要防止出現兩種傾向，或者過高，或者過低。鑒于保障待遇的剛性效應和不可逆定律，尤其要防止逞一時之能，大幅度提高保障待遇，做不切實際的承諾，把民眾的“胃口”吊高，最終使政府背上沉重的包袱，陷入財務危機而不能自拔。

4．堅持權利與義務的對應性。這種對應性就是公平性的體現，不對應就是不公平，不能把社會保障誤讀為“公共品”或是社會福利，搞所謂的“均等化”。只能是公平而不是均等，只能是權利與義務“對等”，而不能要求所有待遇“均等”。如果要說“均等”，則是公共投入和保障機會的均等（后面還要談到）。如果不堅持權利與義務的對應性，只享受待遇，不承擔責任，不盡義務，就不可能實現公平性，而且會將社會保險異化為社會福利，形成福利依賴，把社會保障待遇當成“唐僧肉”，個個爭而食之，最終導致不堪救藥的“福利病”。

5．公共投入與保障機會的均等性。在建設公正和諧醫保的過程中，必須始終堅持政府主導，強調政府責任，這是成敗的關鍵所在。強調政府責任其中一個很重要的環節，就是公共財政的投入。其投入的重點是農村居民和社會弱勢群體，對同類社會成員的公共投入應該是均等的。這是保證公平性的基礎和前提。基本醫療保險對參保人員的保障待遇只能是“機會”公平，不能是“結果”公平。這是基本醫療保險區別于基本養老保險的一個重要特征，本質上就是“自助與互助”，“我為人人與人人為我”的社會公德在醫療保險上的具體體現。

6，堅持管理服務便捷的可及性。公正和諧醫保的公平性，必須是便捷的、可及的。如果只表現為制度安排，參保民眾或者一部分參保者可望而不可及，甚至遙不可及，那么，公平性仍然是“水中月，鏡中花”，民眾只能望“公”興嘆。因此，建設公正和諧醫保，要更加注重醫保的規范、科學、精細、高效的管理服務，把制度安排的“人人公平享有”變為實實在在的“人人公平享有”，這是實施公正和諧醫保的出發點和落腳點。

（三）

建設公正和諧醫保，要解決一系列思想觀念、體制機制和重點難點問題，是一個不斷深化改革、完善制度、理順體制、創新機制、提升能力、優化服務的過程，也是一個與時俱進、不斷提高、不斷適應民眾新的訴求的過程，不可能一蹴而就、畢其功于一役。當前和“十二五”期間，要著力研究解決的課題和要務，至少有以下八個方面。

1．把著力解決公平問題作為深化改革的指導思想。“十二五”期間，深化改革和完善制度的方向、重點和目標是解決公平問題。因而，在政策取向和實際工作中都要以實現制度的公平性為著力點和中心環節，以此帶動擴面、調待、結算支付、轉移接續等各項工作的循序開展。

2．按照“穩定職工醫保，完善居民醫保，整合城鄉醫保，融洽各類醫保（包括補充醫療保險、大額醫療保險、商業保險等）”的思路進行總體布局和把握節奏。要從實現制度公平性的高度，認識和推進醫保建設的城鄉統籌。在整合資源、實現一體化管理的基礎上，實現統一規劃、統一政策、統一行政管理，直至實現制度融合。力爭在“十二五”期間實現由目前的“3+1”轉變為“2+1”格局。如果真正做到了應保盡保，也可以統歸成兩項制度，即將城鄉醫療求助并入居民醫保，形成（城鄉）從業人員基本醫療保險制度和（城鄉）居民基本醫療保險制度的格局。

3．適時適度地提高基金的統籌層次。較高的統籌層次不僅可以因“大數法則”而提高基金抗風險的能力，而且也意味著在更大的范圍實現制度的公平性。當然，這個問題很復雜，制約因素也很多，提高統籌層次必須適時適度，并非越快越好，越高越好。根據目前我國的經濟社會發展和財政等相關體制的狀況，力爭在“十二五”期間將目前絕大多數的縣級統籌調整為市（地）級統籌，不但是必要的，也是可能的。

4．堅持“保基本，強基層，建機制”的戰略方針。在“保基本”的基礎上，如果還有余力和條件，可有限度地開展門診統籌，即把一些多發病、慢性病或不需住院但又要長期治療的疾病納入統籌基金支付的范圍，減輕這部分患者的醫療費用負擔，以增強制度公平性、可及性。但千萬不能以“擴大受益面”、“增強政策吸引力”為由，搞“撒胡椒面式”的“人人有份”。那樣，既削弱了有限資源抗風險的能力，又可能破壞醫療保險制度“互助共濟”這一核心機制，誤導民眾對社會保險的認識，形成不正確的心理預期和利益訴求，甚至導致制度功能扭曲。

5．在總結新農合、城鎮居民醫保試點經驗的基礎上，抓緊制定國家層面的（城鄉）居民基本醫療保險的規定性文件，取代業已完成使命的“指導意見”。這個規定性文件應對構成制度框架的“四梁八柱”——諸如基本原則、適用范圍、籌資方式與籌資水平、保障范圍與保障水平、經辦主體、監督管理等一一作出明確規定（當然要有一定彈性，給地方結合實際貫徹實施留有一定空間）。在全國實施如此重大的醫療保障制度，沒有一個國家層面的規定性文件肯定是不合適的。經過一段實踐，還應將規定性的文件上升為法律法規。鑒于籌資方式與籌資水平的極端重要性和當前各地做法五花八門、差異懸殊的現狀，對籌資方式與籌資水平作出明確規定（比如籌資水平應占國民收入的比例，占個人可支配收入或純收入的比例，在籌資額中政府和居民各占多大比例等），將各級政府與居民應承擔的責任界定清楚，同時確定一個適度的籌資增長機制和待遇調整機制更顯得必要和緊迫。如不早作決斷，會造成更大的被動和隱患。制度失去了規范性，公平性更無從談起，勢必危及制度的穩健運行和永續發展。

6．大力推動醫療衛生和藥品流通體制的改革。特別是公立醫院管理體制和運行機制改革要盡快邁出實質性的步伐，根治“以藥養醫”、追求“創收”又不注重成本效益等痼疾，實現真正意義上的公益性。實踐反復證明，“三醫”必須聯動，醫保如果沒有醫療、醫藥的同步配套改革作支撐，參保者就難以獲得性價比高的醫療服務，醫保的公平性、可及性就會大打折扣。醫保制度建設又不能被動地等待醫療、醫藥的改革，而應堅持“以我為主，積極配合”的思路，積極推進談判機制建設和費用結算支付制度的改革，并以此為“抓手”，助推醫療、醫藥的改革，強化對醫療服務提供方的監督制約，使參保者獲得性價比較高的服務，使醫保制度的公平性、可及性得以落實與彰顯。

7．堅持制度安排與經辦管理并重。如果沒有規范、精良、精細、高效的管理，制度的公平性、可及性就難以落到實處。鑒于目前醫保任務成倍增長、經辦能力嚴重不足的現狀，“十二五”期間應更加重視醫療保險經辦能力建設，加大政府對經辦管理人力、物力、財力的投入，切實解決有人辦事、有地辦事、有錢辦事的問題。醫保經辦機構要深化自身改革，轉變管理理念和管理方式，走專業化、職業化、法人化的路子，不斷提高團購能力（變被動的“埋單者”為主動的“購買者”）、管理能力、談判能力、（為參保者爭取性價比高的醫療服務的）內生動力，不斷創新管理方式和管理手段，做好實時結算管理、方便異地就醫和醫保關系的轉移接續等工作，盡最大努力為參保者提供優質便捷的服務。

8.進一步強化對醫療保險運行過程的監督和績效評鑒。一項制度的實施，尤其是涉及諸多利益主體、涉及民生福祉的醫療保障制度的實施，如果沒有科學、合理、強力的監督和對績效的客觀、公正、全面、準確的評鑒，總是“自我感覺良好”，是很危險的。在“十二五”期間，一定要進一步加強監督組織的建設，完善監督機制，特別要重視社會監督和輿論監督，確保制度特別是基金在陽光下高效運行，切實防范各種不正之風的侵襲和腐敗現象的發生。同時，要重視績效評鑒，充分依靠相關領域的專家、學者和有資質的學術團體，對制度安排、政策舉措、財政投入、基金使用等的績效，作出客觀、公正、全面、準確的評鑒，以增強制度建設的自覺性，避免盲目性，確保公正和諧的醫療保障制度穩健運行和永續發展。

中國醫療保險研究會）