社區醫院急性腦出血的診治體會

汪一峰

江蘇省寶應縣西安豐鎮中心衛生院內科，江蘇 寶應 225804

急性腦出血多指腦內血管病變破裂而引起出血，具有發病急、進展快、死亡率高的特點，亦是老年人常見病死原因之一，隨著人們生活水平的提高，基層地區的該病發病率明顯提高，我院從2005年-2009年共收治病例65例，其中男45例、女20例，經積極搶救治療治愈好轉53例，死亡12例，病死率達18.5%，所以一旦發病需積極搶救治療，但大部分社區醫院缺乏CT 和腦血管造影檢查，往往診斷需要依靠臨床經驗和基本的檢查，做到明確診斷，為提高急性腦出血的搶救成功率，要做好以下幾點。

1 明確診斷

社區醫院的診斷主要包括以下幾個方面。

1.1 中老年患者急驟起病的意識障礙和肢體的功能障礙，并有高血壓病史。

1.2 眼底檢查可發現動脈變細，周圍出血或乳頭水腫。

1.3 腦脊液壓力升高，均勻血性。（顱高壓明顯者或疑小腦出血者禁忌）

1.4 神經系統的定位體征，如頭痛、眼偏向一側，口角歪斜和偏癱，并除外顱外疾病引起的意識障礙。

1.5 需與其他腦血管疾病作鑒別。

1.5.1 蛛網膜下腔出血，該病青壯年發病率高，多在用力活動或情緒激動，無特殊病史，起病亦急，有劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征明顯，少有偏癱，腦脊液血性。

1.5.2 腦血栓，該病多有動脈硬化病史，安靜狀態下發作，起病緩慢，漸進偏癱，少見頭痛、昏迷、嘔吐，血壓或正常，無腦膜刺激征，腦脊液正常。

1.5.3 腦梗塞，患者現有心臟病、心律失常病史，起病急驟，偏頭痛、嘔吐、昏迷少見，但大片梗塞例外，血壓多正常，無腦膜刺激征，有偏癱，腦脊液檢查正常。

1.6 在社區醫院無條件行CT 檢查時，對腦出血的診斷和鑒別診斷必須全面綜合評判。對有高血壓病史的患者，突然偏癱，伴有頭痛，雖然意識清楚，沒有嘔吐也立足先考慮腦出血。如起病緩慢，六小時以上偏癱才達高峰，雖有意識障礙和血壓偏高，首先考慮腦血栓。發病有劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，腦脊液檢查血色濃，眼底檢查玻璃膜下出血，發病同時無偏癱，應首先考慮蛛網膜下腔出血。

2 積極地搶救治療

維持生命基本功能，改善腦缺氧，降低顱內壓，控制腦水腫，控制血壓、預防并發癥，是治療的主要措施。

2.1 保持安靜、絕對臥床 急性期盡可能避免不必要的搬動，臥床休息一般在3周左右。

2.2 保持呼吸道通暢 松解衣領，卸除假牙，防止舌后墜，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。

2.3 改善缺氧 持續氧氣吸入，但要保持呼吸道濕化。

2.4 積極控制高血壓 因高血壓可能加劇腦出血，但不宜過速、過劇降低血壓，否則會引起心腦供血不足，一般使血壓維持子140～150/90～100mm/Hg，可選用利血平0.5mg～1mg靜脈滴注或肌肉注射，無效果可用酚妥拉明10mg 或硝普鈉500mg 加5%葡萄糖靜滴，使用過程必須監測血壓。

2.5 控制腦水腫，降低顱內壓 腦出血水腫可引起腦疝，以致死亡，故降低顱內壓，減輕腦水腫是急性期的重要治療措施，可選用20%甘露醇250ml 或25%山梨醇250ml 靜脈滴注，半小時左右滴完，每6～8小時滴注一次，一周為一療程，同時可加用地塞米松15mg 每12小時用一次，第五天起改5mg 每12小時一次，一周為一療程，也可用速尿20mg～40mg 靜滴。地塞米松可降低毛細血管通透性作用，使顱內壓降低，但有上消化道出血患者不宜使用；速尿有抑制腦脊液形成和促進腦脊液吸收作用。在補液過程中不宜單用高滲葡萄糖，應選用復方氯化鈉溶液或平衡液，用葡萄糖易透過血腦屏障和迅速代謝，使細胞外液處于低滲而加重腦水腫。

2.6 保護腦細胞 降溫是必要的手段，頭部戴冰帽，頸動脈處放冰袋，以降低腦細胞代謝，降低耗氧量，同時可用降溫，減輕腦水腫，煩躁、高熱者可用冬眠一號，其他藥物可用三磷酸腺苷、輔酶A、精氨酸、胞二磷膽堿等每日靜滴，以保護腦細胞，有利于腦功能恢復。

2.7 維持水電平衡 由于患者昏迷、禁食、脫水藥物的應用，可能導致機體水、電解質、以及酸堿平衡紊亂，應及時監測，及時糾正處理。

2.8 止血藥物的應用 高血壓動脈硬化引起的腦出血，使用止血藥物會引起凝結，故不宜使用。因凝血功能障礙引起的出血時可使用止血芳酸、6-氨基己酸、止血敏等藥物，一般3天即可。

2.9 并發癥的預防 一般腦出血患者，并發癥較多，如肺炎、尿路感染，中樞性呼吸衰竭、褥瘡均可導致患者死亡，所以應給予積極地預防和治療。

總之，由于社區醫院的設備條件和技術力量有一定限制，急性腦出血的搶救成功率較低，須不斷總結臨床經驗，提高診斷治療水平。

[1]陳灝珠等．實用內科學（第12版）[M]．北京：人民衛生出版社，2007．