甲狀腺切除術中喉上神經損傷的預防

陳峻灝 任旭升 羅章龍 伍健斌

廣東省江門市江海區人民醫院普外科，廣東 江門 529000

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發病，喉上神經（supe-rior laryngeal nerve，SLN）損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，一旦發生不僅給患者帶來極大的痛苦，影響生活質量，還可能引發醫療糾紛。我院對217例甲狀腺腫瘤患者進行了手術，發生暫時性喉上神經損傷5例，占2.30%?？偨Y其發生原因并探討預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年7月～2009年12月我院對217例甲狀腺腫瘤患者進行了手術，男52例，女165例。年齡17～69歲，中位年齡43.2歲。病變位于左側57例，右側111例，雙側者49例。甲狀腺良性病變186例，甲狀腺癌31例（其中術前診斷14例）。初次手術183例，其中術前聲調異常者4例，術前喝水嗆咳者2例，兩者均有者1例，為甲狀腺癌患者，喉鏡檢查示患側聲帶麻痹。再次手術34例，術前聲調異常者2例，術前喝水嗆咳者3例，兩者均有者1例，喉鏡檢查示單側聲帶麻痹，為前次對側甲狀腺手術損傷喉上神經引起。住院時間為4～16d。

1.2 手術方法

一側腺葉大部或次全切除139例，雙側腺葉大部切除78例，甲狀腺癌聯合根治術（患側甲狀腺近全切除加峽部切除加對側大部切除術）31例。31例甲狀腺癌聯合根治（其中7例術中冷凍病理診斷者由頸叢麻醉改為全身麻醉），7例甲亢手術采用全身麻醉，其余均采用頸叢麻醉。術中未暴露喉上神經者117例，均為良性病變。余100例術中均解剖暴露喉上神經。顯露喉上神經的甲狀腺手術，結扎患側甲狀腺上動、靜脈及中靜脈，氣管前方切斷峽部，游離甲狀腺上極，開始顯露喉上神經。一般在甲狀軟骨前上方約0.4cm 入喉處向上尋找，未顯露喉上神經的甲狀腺手術則采用喉上神經區域保護法。

1.3 統計學處理

應用SPSS10.0軟件包對數據行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組喉上神經損傷率2.30%（5/217），均為暫時性喉上神經損傷，其中未暴露喉上神經者4例。損傷原因：未解剖喉上神經組結扎、鉗夾、電灼和牽拉各1例。解剖組損傷2例，均為術中牽拉所致。喉上神經損傷經保守治療，隨訪5d～3個月經喉鏡檢查證實完全恢復正常。本組喉上神經損傷5例，解剖神經組損傷率為2.00%（2/100），未解剖神經組損傷率0.85%（1/117），P=0.648（＞0.05），差異無統計學意義。

3 討論

喉上神經損傷是甲狀腺腫瘤手術較為常見的并發癥之一。喉上神經分內（感覺），外（運動）兩支。若損傷外支會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低。內支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發生嗆咳。故如何在手術過程中預防喉上神經的損傷具有重要意義。喉上神經的保護方法有顯露保護法和非顯露的神經區域保護法。

3.1 關于喉上神經是否顯露的意見

目前在對甲狀腺手術中是否常規解剖顯露喉上神經，以降低神經損傷的發生率基本存在兩種不同觀點：贊成者認為喉上神經解剖變異較多，只有解剖顯露喉上神經，在直視下操作，才能更好地保護神經使其免受損傷。反對者則認為，解剖顯露喉上神經不僅操作復雜、費時，有時難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過程中造成喉上神經誤傷；過多的解剖剝離還可能切斷或栓塞神經滋養血管，造成神經血供障礙而影響神經功能；過多的操作也增加了術后術野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機會，使神經受壓或粘連牽拉而致功能障礙。

本研究認為甲狀腺手術中喉上神經顯露與否應視具體情況區別對待。1）良性病變僅作甲狀腺部分切除手術者，采用區域性保護法，無需常規暴露喉上神經，以免過分牽拉、出血、水腫等，這樣既簡化了手術操作，縮短了手術時間，同時也減少了再手術廣泛粘連的發生。2）病變廣泛，位于甲狀腺背側的結節性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤以及術中發生聲調改變者，應該解剖喉上神經；甲狀腺巨大良性腫瘤引起喉上神經移位者；甲狀腺癌和可疑癌者，考慮到手術的徹底性，不能保留甲狀腺后包膜；甲狀腺再次手術、全麻下患者不能配合發音者均需仔細解剖喉上神經，全程直視下操作。這樣既保護神經，又不致腫瘤組織殘留，即使誤傷神經也能及時發現而采取補救措施。對于顯露時間較長的，應利用周邊游離筋膜覆蓋神經，以免術后水腫或瘢痕形成導致神經功能障礙。

3.2 預防喉上神經損傷的要點

3.2.1 熟悉喉上神經的正常解剖和變異 術中無論暴露或不暴露喉上神經，均必須熟悉喉上神經的解剖和變異并能準確辨認。喉上神經變異較多，與甲狀腺下動脈的關系復雜，因此術者除具備良好的頸部解剖知識外，尚需要不斷地臨床實踐，才能在術中正確識別和解剖喉上神經。

3.2.2 喉上神經與甲狀腺解剖關系 喉上神經起自迷走神經下神經結，經頸外動脈的內側向前下走向甲狀舌骨膜，至舌骨大角處分為內、外兩支：喉上神經內支是感覺纖維，較粗，在舌骨大角下與喉上動脈伴行，與喉上動脈同穿甲狀舌骨膜入喉，內支入喉后可分為3支：上支支配雙側會厭及部分前聲門壁的粘膜，中間支支配杓會厭襞的感覺，下支向下行與喉返神經末梢相連管理假聲襞區。喉上神經還支配杓間肌，其末梢終于下縮肌。喉上神經外支是運動纖維，細小，在甲狀腺上動脈的背側下行，在甲狀腺軟骨平面處位于咽下縮肌表面的氣管旁筋膜。沿甲狀腺上動脈外側下行。并從動脈深面轉向內側，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，穿行咽下縮肌的部分纖維，到達并支配環甲肌。由于喉上神經內外支的解剖位置不同，在甲狀腺手術時多為損傷外支。在處理甲狀腺上極時如果向上分離位置過高，則有可能損傷內支。喉上神經外支損傷多發生在處理甲狀腺上極血管時，因此，熟悉甲狀腺上極廊管與喉上神經的解剖關系尤為重要。國內曾志成等對國人喉上神經解剖研究得出喉上神經外支與甲狀腺上動脈關系：外支位于甲狀腺上動脈內側占84.2%，位于動脈后方占13.7%，外支位于上動脈兩分支之間占1.9%。

3.2.3 喉上神經損傷原因 術中大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血是喉上神經損傷的最常見原因。其他損傷原因包括：神經走行變異而未被注意；與周圍組織粘連嚴重，解剖關系不清；操作粗暴、分離不細致，大塊結扎，將血管神經一并結扎；過度牽拉腺體，大幅度翻動甲狀腺體造成神經鈍性損傷；腺體切除后，處理腺體殘端時誤縫誤扎神經等。

3.2.4 避免損傷喉上神經的方法 在結扎甲狀腺上動脈之前，應先將喉上神經外支分離出。分離結扎甲狀腺上動脈是最安全的方法是緊貼上極腺體，遠離甲狀腺軟骨側近血管，并自上而下的分離血管，推開周圍組織，在甲狀腺真假包膜之間分離加扎動脈，避免整束大塊結扎。在分離結扎上極血管時尤其應注意血管遠端1.5—2.0cm 處結扎，這樣有助于避免損傷神經。處理甲狀腺上極時應注意：(1)喉上神經舌骨膜時，喉上神經內支常與上極緊貼，如在腺體上盲目分離，可能損傷神經，可先游離下極，向下輕輕牽拉甲狀腺，上極可較好暴露，再緊貼上極分別上極血管。(2)喉上神經距甲狀軟骨上緣的距離：甲狀軟骨位于舌骨下方，在喉上部可觸及甲狀軟骨切跡上緣約4.5mm 處，即為喉上神經內支穿越甲狀腺舌骨膜入喉部位，向下方約2.0—3.6mm 處，即為喉上神經外支進入環甲膜的部位，在這兩個部位要特別注意避免損傷喉上神經。

3.3 喉上神經誤傷的處理

在手術中發現喉上神經被鉗夾或結扎時，應立即松開鉗夾、解除結扎線。喉上神經橫斷傷者，用6-0Prolene 線對端吻合。有一側損傷者要確保對側的安全。對術畢麻醉清醒即出現的聲音嘶啞、呼吸不順暢者，若2～3周后癥狀不減輕甚或加重，應再手術探查，若被縫線結扎可松解縫線；若神經被切斷應予以吻合。術后2～3d 出現的聲音嘶啞等癥狀，多為水腫或血腫壓迫神經所致，可逐漸恢復。手術2～3周后出現的逐漸加重的聲音嘶啞，常是瘢痕黏連壓迫引起，手術松解黏連后多能恢復。

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