澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十四）——骨骼標(biāo)本和兒童腹痛

John Murtagh（著）， 楊 輝 （譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學(xué)

1 案例故事

這個(gè)故事的主人公， 是一個(gè)叫克萊爾的4歲小女孩。克萊爾全身充滿活力， 好奇心極強(qiáng)。我認(rèn)識(shí)克萊爾， 是因?yàn)樗龐寢尯透绺纭⒔憬銇砦疫@兒看病的時(shí)候， 她總是跟著一起來。每次來的時(shí)候， 她總是在診所四處觀瞧。她很好奇， 指著診所墻壁上貼的各種圖表、屋里擺放的各種模型， 以及診所里的各種儀器， 不斷地問我問題。她特別感興趣， 是立在墻角的全身骨骼標(biāo)本。標(biāo)本的關(guān)節(jié)可以活動(dòng)自如， 像個(gè)玩具， 可以擺出各種姿勢(shì)。我給這個(gè)骨骼標(biāo)本起了個(gè)名字， 叫 “埃里克”。

克萊爾對(duì)骨骼標(biāo)本簡(jiǎn)直是著了迷， 一有機(jī)會(huì)就問我關(guān)于這個(gè) “骷髏” 的問題。

“這個(gè)東西原來真的是一個(gè)活人嗎?”“嗯。”

“他真的死了嗎?”

“是。”

“他怎么死的?”

我心血來潮地給她編了個(gè)好玩的理由： “吃口香糖噎死的。”

一天晚上， 我接到克萊爾家里的電話， 讓我到家里出診。這次是克萊爾生病了， 肚子疼得非常厲害。小姑娘疼得一直在哭， 而且聲淚俱下， 全然不見了她平常那種可愛乖巧的樣子。

克萊爾的癥狀和表現(xiàn)， 給我一個(gè)初步的印象， 就是她可能得了一種古怪的病。我的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我， 兒童的疾病往往讓醫(yī)生很頭疼。克萊爾的既往病史對(duì)診斷沒有任何的幫助， 她沒有厭食癥、沒有嘔吐、沒有腹瀉、沒有頭痛、沒有小便異常癥狀， 也沒有心理緊張情況、沒有家庭方面的原因、沒有其他的情緒上的原因。體格檢查：臍周有很輕微的壓痛， 但也不能說明任何問題。體溫和脈搏都正常。

我安慰她的父母， 說克萊爾不像得了什么嚴(yán)重的病。我安排克萊爾第2天早上去醫(yī)院檢查尿， 做顯微鏡尿檢和尿培養(yǎng)。和克萊爾道晚安的時(shí)候， 聽到她說 “我不想死”。這句話讓我非常警覺， 但當(dāng)時(shí)我沒有領(lǐng)會(huì)這句話的意思。

之后的隨診， 發(fā)現(xiàn)克萊爾的睡眠很好， 不過醒來后就哭，叫嚷肚子疼。尿檢的結(jié)果一切正常， 我更相信她的病應(yīng)該是功能性的。我再詢問她是不是這幾天吃了什么不正常的東西， 或者咽下什么東西， 比如鉛筆或硬幣。

克萊爾羞怯地說：“我把口香糖咽到肚子里了”。

2 從案例中學(xué)到什么

2.1 案例中的兒童， 正處于極容易受到影響的年齡。全科醫(yī)生對(duì)這種年齡的兒童提出來的問題， 特別是他們對(duì)健康和疾病的疑問， 要非常小心翼翼地、謹(jǐn)慎地回答。

2.2 沒有學(xué)過醫(yī)的 “外行人”， 往往對(duì)骨骼標(biāo)本之類的東西感到難以接受。 “豎在那里的骷髏以前是個(gè)真人啊”。克萊爾的事情發(fā)生后， 我把骨骼標(biāo)本 “埃里克” 從診室挪到了里屋。我發(fā)現(xiàn)很多全科醫(yī)學(xué)診所 （特別是農(nóng)村診所）在診室里擺放骨骼標(biāo)本， 因?yàn)檗r(nóng)村有很多骨骼損傷的病例， 比如骨折和脫位。全科醫(yī)生可以用骨骼標(biāo)本來給患者講解， 進(jìn)行患者教育。不過這種 “好意” 也許事與愿違， 我曾經(jīng)用 “埃里克” 給一個(gè)特別好問的孩子講故事， 說 “你看這個(gè)埃里克， 他活著的時(shí)候一天能抽一包煙呢”。過幾天， 這個(gè)孩子的爺爺怒氣沖沖的來找我， 讓我說清楚到底給孩子講了什么。原來他的孫子用很古怪的話批評(píng)他抽煙：“你再不戒煙就會(huì)變成醫(yī)生診所里的骷髏埃里克”。

2.3 兒童中功能性腹痛是很常見的， 全科醫(yī)生會(huì)經(jīng)常遇到這樣的病例。功能性腹痛不是身體器官疾病造成的， 而是由恐懼或情感變化造成的。父母婚姻關(guān)系危機(jī)、家庭中虐待兒童、在學(xué)校里遇到麻煩、醫(yī)生對(duì)疑問的輕率回答等， 都會(huì)引起兒童腹痛。

譯者注：醫(yī)學(xué)外行人 （medicallayperson）和外行人

（layperson）

1 “醫(yī)學(xué)外行人” 指沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的人， 通常是指居民， 除醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)等學(xué)科之外的工作者， 以及沒有醫(yī)學(xué)背景的衛(wèi)生管理者。醫(yī)學(xué)外行人往往具有與 “醫(yī)學(xué)界” 不同的對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)， 他們的知識(shí)也主要從生活經(jīng)歷中獲得， 甚至他們和內(nèi)行人的語言都有差別， 比如把腹瀉說成拉肚子， 把心悸說成心里忙。

2 “外行人” 這個(gè)詞則專門指沒有經(jīng)過正規(guī)的和特定的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的衛(wèi)生服務(wù)提供者。比如， 整形外科醫(yī)生在被詢問化療的副作用時(shí)， 他 （她）就是外行人。以此推論， 所有醫(yī)務(wù)工作者都是 “外行人”， 包括全科醫(yī)生， 因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)生不可能掌握所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)和技能。醫(yī)生承認(rèn)自己是其他專科的“外行人”， 這一點(diǎn)對(duì)于治理醫(yī)學(xué)服務(wù)非常重要。因?yàn)椴淮嬖诎伟俨〉尼t(yī)生， 才需要轉(zhuǎn)診和各學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)和協(xié)作關(guān)系。

Thestory

Thistaleisabouta4-year-oldgirlcalledClairewho， full oflifeandinquisitiveness， isoneofthosedelightfullittlegirlswho isveryeasytorelateto.

WhenClaireaccompaniedhermotherandsiblingstothesurgery， shewouldinvariablyflitaroundtheofficeaskingamultitude ofquestionsaboutvariouswallcharts， modelsandinstruments.Of particularattractiontoherwasfullyarticulatedskeleton， called′Eric′， whichoccupiedacornerofthesurgery.Shewasobsessedby itandwouldlikeaskmanyquestions.

′Wasthisarealpersononday?′

′Yes.′

′Ishereallydead?′

′Yes.′

′Howdidhedie?′

Myspontaneousreplywas：′Heswallowedhisbubblegum.′

OneeveningIwasrequestedtomakeahousecalltoClairewho wassufferingfromsevereabdominalpain.Shewassobbingandvery emotional-quiteoutofcharacterfortheusuallyself-contained littlegirl.Infactmyinitialimpressionwasthatthepresentationwas bizarre， althoughnotuncommoninchildren.Thehistorywasunrewarding-noanorexiaorvomiting， nodiarrhea， noheadache，noabnormalurinarysymptoms， andnorecenthistoryofstress，familyupsetsorotheremotionalproblems.Onexaminationtherewas vaguetendernessaroundtheperiumbilicalareabutnothingspecific.Hertemperatureandpulsewerenormal.

Ireassuredtheparentsthatshedidnotappeartohaveaserious problemandIarrangedforavisitearlynextmorningatthehospital wherewe would take aurinespecimen formicroscopy and culture.Claire′spartingwordswere：′Idon′twanttodie′-avery significantcomment， whichIfailedtoappreciateatthetime.

Onreviewshehadsleptwellbuthadawokensobbingandstill complainingofpain.TheurinewasnormalandIwasevenmoreconvincedthattheproblemwasfunctional.Iaskedagainifshehadeatenanythingunusualinthepastfewdaysorswallowedanyobjects suchaspinsorcoins.

′Iswallowedmybubblegum′， Clairesaidsheepishly.Lessonslearned

-Onehastobeverydiplomaticandcautiousaboutcomments concerninghealthtoimpressionablechildren.

-Thenon-medicalpersonfindscopingwiththeconceptofa realskeletonsomewhatoverbearing.′Eric′nolongerstandsinthe surgerybutinabackroom.Ifounditveryusefulinmycountry practicewithahighincidenceofskeletaltrauma， especiallyfracturesanddislocations， forpatienteducation.IhadmyfingersburnedonanotheroccasionwhenItoldanotherinquisitivechildthat′Eric′hadoncesmokedmorethantwentycigarettesaday.Thechild′sunhappygrandfatherthanconfrontedmeaboutmycomments， becausehehadbeenreprimandedinnouncertaintermsabouthis smokinghabit.

-Functionalabdominalpaininchildreniscommoningeneral practiceanditisworthwhileexploringprobablefearsandemotional problems， suchasmaritaldisharmonyinthehome， childabuse，problemsatschoolandperhapsindiscreetcommentsfromtheirdoctors！