布朗醫生日記——豌豆大的淋巴結

Sandy J.Brown（著），周淑新 （譯）

那天上午我很忙，從 9：00-12：00只有 15分鐘的空閑，這時 Felicia在她丈夫 Nigel的幫助下步態蹣跚地走著。透過候診室的窗戶我能看到他們。Felicia一只手扶著 Nigel，另一只手抓著診所的扶攔。很明顯，她出現了共濟失調，眼睛周圍有瘀斑，前一天她摔傷了。Felicia是位患進行性糖尿病控制不良的病人。很清楚，這不是我能或容易處理的情況。我送他們去了急診室做評估檢查。

大約 3個小時后，我接到了 Buz打來的電話。“壞消息”，Buz說，“你的病人小腦處有個腫塊，可能是個轉移灶。她的胸部 X線片懷疑為原發病灶。她頭皮上還有大理石樣病灶，可能為皮膚轉移灶。我會收她入院，開始用地卡特隆 （decadron）以消除她的顱腦水腫，然后安排專科會診。” “謝謝”，我說，“我處于要用長碼戰術做第四次進攻 （注：在足球場上，若球員所處此境，成功的機會幾乎等于零。Brown認為自己工作中有疏漏，所以要花大力氣彌補過失）的狀態，完成咨詢我立即實施這個戰術。”

我重新復習了 Felicia的病歷。早在 4個月前因做年度體檢，我見到了她。她說耳后有塊小腫物，約有豌豆大，我迅速將其描述為淋巴結或皮脂囊腫。我還跟她說，如果增大要打電話過來，可她從未打過電話。

第二天，搞外科的同事 Ken給她做了頭皮病灶切除術。冰凍病理切片報告，腫塊為癌腫而不是淋巴瘤，甚至提出為透明細胞瘤。腹部 CT確定她的左腎有一個大腫塊，而胸部 CT成像提示胸部 X線片所見異常可能為浸潤性病灶而并不是惡性腫瘤。壞消息接踵而來，她的腹壁有多發轉移病灶。最終診斷：原發性腎癌；腦和腹部轉移。

我能安慰自己幾分的是，Felicia帶著她的耳后腫塊來看病時，已是失馬后鎖馬廄的時分了。年度體檢時，我總是做尿液分析，若發現血尿我會著手做其他檢查的。她的尿液分析尿潛血呈陰性。我也查看了她前一年的尿液分析報告，也是陰性。在醫院她告訴我，之前她從來都沒發現有肉眼血尿。我對自己說，不是我的錯。對這個病例，我不用過分地鞭打自己。不過，我依然有幾分內疚。對病人來說，有些未做的恰恰是致命的事情。我時常提醒著自己，我們醫生擔負的責任遠遠超出了我們能控制的范圍。可以想象，若 Felicia在幾年前就出現了血尿而我卻無作為，那我的感覺該有多糟。我能做的事情還有什么?病人會不會指責我誤診了?她還有多長時間?這些想法不停地在我的腦子里盤旋著，直到我判定這是個不幸，處理不當的病例。人們總懷疑泌尿生殖器癌腫會引起出血，發現他們還有別的方法嗎?

后記：4個月前，病人說耳后有個腫物，Brown覺得是個淋巴結或皮脂囊腫，事實證明那是個轉移病灶。這個病例使Brown感到有些內疚。我們從中學習到了什么?不但要傾聽病人，而且要重視獲得的信息。分析中包括主觀判斷，能力來自于知識和經驗；尊重客觀，臨床表現和查體 （包括實驗室和各種檢查結果）。在體檢中未發現問題，不等于就不存在著病情，因為查體的項目有限。

這個病例提醒我們，當最初的診斷發生變化，即修正了診斷，我們需要進行分析。無可非議，這是我們應當做的事情。誤診了，病人指責或未指責并不重要，重要的是我們要尋找漏洞或過失，吸取教訓。不要放棄學習病例的機會，尋找個體獨特的東西，也就是個體差異。對我們，多接受一點教訓，就多一份能力。對病人，就多一份安全。