循證理念在臨床藥師工作中的應用

嚴 郁，賈 萍，唐 堯

（1.四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041； 2.四川省婦幼保健院，四川 成都 610013）

目前，臨床醫學模式已從傳統的經驗醫學轉變成了循證醫學（evidence based medicine，EBM），即“遵循證據的醫學”。EBM 是 21世紀醫學發展的新模式，而藥學服務是醫院藥學發展的主要方向。EBM與藥學服務相結合，已經成為臨床藥學新的發展方向[1]。臨床藥物療效評價正是應用循環證理念指導臨床工作一個很好的切入口。為此，筆者就如何應用循證理念解答臨床上最常見的藥物療效問題，探討臨床藥師未來的工作模式。

1 新藥的治療效果評價

在此定義的新藥是指經國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準適應證并在國內上市，剛進入醫院臨床的藥物。此類藥物由于上市時間短，醫生臨床用藥經驗不足，對其藥理作用、藥動學、藥代學特征、藥物不良反應、藥物相互作用等方面都不夠了解，對藥物的認識僅限于說明書介紹。此時，臨床醫生就很希望臨床藥師能夠收集相應的循證證據來評價此類藥物的治療效果。

以波生坦（伊洛前列素）為例，此藥前不久進入醫院，其適應證為肺動脈高壓。臨床醫生就其治療肺動脈高壓效果如何向臨床藥師提問。臨床藥師查閱了相關資料后，給出醫生如下答復：查閱到幾個評價波生坦臨床療效的RCT，其中最大范圍的一次試驗—內皮素拮抗藥物波生坦隨機試驗（BREATHE-1）[2]，共納入213例肺動脈高壓患者，結果顯示服用波生坦的患者與對照組相比，6 min行走距離延長、同時Borg呼吸困難級別和WHO功能級別改善，明顯抑制病情惡化。且美國肺動脈高壓指南[3]也將波生坦作為心功能Ⅲ級的肺動脈高壓治療方案首選（證據等級A）。因此，波生坦的臨床治療效果是有充分循證證據支持的。在參考臨床藥師收集資料后，醫生對波生坦的療效有了相應評價，準備用于治療肺動脈高壓并進一步觀察其臨床效果。

2 方案內治療藥物評價

在哮喘的治療指南（2006年全球哮喘防治創議）中，茶堿是推薦的支氣管擴張劑，其推薦等級在國外的指南中并不高。但由于茶堿價格便宜，在國內使用率很高。臨床醫生就氨茶堿用于兒童的療效及安全性問題向臨床藥師提問。筆者檢索到1篇口服茶堿類藥物治療小兒哮喘的系統評價[4]。評價者認為，茶堿類藥物在治療小兒慢性輕至中度哮喘時，給予足夠的劑量及療程可以緩解哮喘的癥狀，但其療效弱于吸入皮質激素治療。研究發現，茶堿類藥物沒有影響小兒行為方面的不良反應，但不能排除發生不良反應的可能，所以使用時仍需注意。

3 臨床經驗用藥療效評價

以前十分強調臨床經驗，隨著醫療技術的進步，很多疾病都有相應的治療指南，但是臨床醫生并不清楚其治療效果如何。如：某些臨床醫生會經驗性地用糖皮質激素抗纖維化作用，輔助抗結核藥物，治療結核性胸膜炎。但糖皮質激素本身又存在免疫抑制作用，有加重結核的可能，因此醫生不知是否可以用其治療結核性胸膜炎。為此，臨床藥師查詢了相應資料：系統評價了糖皮質激素治療結核性胸膜炎的療效，同時還探討了合并HIV感染時療效的差異。3個隨機對照試驗共納入了236例患者，均為HIV陰性患者。結果顯示，糖皮質激素與對照比較，對肺功能影響無明顯差異。評價者認為，尚無充分證據證實糖皮質激素對結核性胸膜炎的胸腔積液有效[5-6]。

4 輔助藥物的療效評價

某些疾病除使用標準的治療方案外，醫生還可能根據患者本身情況選用不同的輔助藥物。而此類輔助藥物臨床應用較少，資料也不全，其治療效果如何也是醫生關心的問題。

如臨床醫生曾就細菌提取物作為免疫增強劑防治慢性阻塞性肺病（COPD）的效果向藥師提問。藥師隨即查閱了相應資料：加拿大一項多中心、雙盲、前瞻性RCT研究[7]表明，服用細菌提取物可減少因急性呼吸道感染而住院的危險性，輕度改善呼吸困難癥狀。而國內廣州呼吸病研究所也作過類似研究，以COPD患者為對象的一項雙盲RCT研究，結果同樣肯定了細菌免疫增強劑的療效，其機制可能與患者的全身和局部黏膜抵抗力的提高有關。

5 藥物的不良反應循證

某些藥物的不良反應在前期試驗階段并未發生，而發生在臨床應用階段。而此階段直接面對患者，更需要充足的證據來支持臨床決策。循證不良反應在循證學上與循證病因[8]歸為一類，此類研究的特點是，高級證據隨機對照試驗[9]少。其原因有二：一是存在醫學倫理問題；二是某些病因/不良反應多為小概率事件，不適合做隨機對照試驗。從證據等級上來講，隨機對照試驗證據最高，隊列研究其次，然后是病例對照研究。查不到隨機對照試驗，可尋找其他等級的證據。

例如，臨床藥師曾就加替沙星引起血糖異常進行過不良反應循證。1例有糖尿病史的老年女性患者因肺部感染，在應用加替沙星后3 d出現血糖升高。經評價該研究證據的真實性和重要性[10]，正好符合臨床案例，可運用其結論于該患者：血糖升高原因與加替沙星的使用具相關性，可換用其他抗生素繼續治療。

6 結語

隨著人們對疾病認識的不斷加深，越來越多的藥物會應用于臨床，更多的藥物療效評價需要臨床藥師的參與。臨床藥師只有熟練掌握、充分利用循證這一先進手段，才能更好地與臨床醫生合作，最終達到服務于患者的目的。

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