澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十八）——痙攣、暈倒、奇怪的事， 這里、 那里、到處都有

John Murtagh（著）， 楊 輝（譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學(xué)

1 故事的開(kāi)始

“這是機(jī)長(zhǎng)向您廣播， 請(qǐng)問(wèn)乘客中有沒(méi)有醫(yī)生?” 這個(gè)廣播是我在飛機(jī)上聽(tīng)到的， 當(dāng)時(shí)我正乘坐澳大利亞航空公司的班機(jī)， 飛向另外一個(gè)城市。聽(tīng)到這個(gè)廣播之前， 我已經(jīng)注意到機(jī)艙的中部有些騷亂。我很好奇到底發(fā)生了什么， 不過(guò)我還是坐在座位上， 心想說(shuō)不定這架飛機(jī)上還有其他的乘客也是醫(yī)生呢。過(guò)了一會(huì)兒， 機(jī)艙乘務(wù)員告訴大家情況已經(jīng)得到了控制，一位乘客是很有經(jīng)驗(yàn)的男護(hù)士， 他去照看了那位出問(wèn)題的老年女乘客。男護(hù)士說(shuō)， “很顯然嘛， 她是癲癇發(fā)作”。

不過(guò)五分鐘之后， 那位乘務(wù)員來(lái)到我的座位前， 跟我說(shuō)那位乘客還是沒(méi)有得到控制， 變得更加焦躁不安。顯然， 乘務(wù)員已經(jīng)從乘客資料中發(fā)現(xiàn)了我是一名醫(yī)生。乘務(wù)員和我一起走到那位乘客旁邊， 跟我說(shuō)， “我想她可能是中風(fēng)了， 你看她想站起來(lái)走， 可是又站不起來(lái)， 她的手也不聽(tīng)使喚”。我看了看這位乘客， 看上去她在 “抽搐”， 神志還清楚， 只不過(guò)表現(xiàn)得非常焦躁不安。我檢查了她的手， 她的雙手在不停顫抖， 手腕關(guān)節(jié)呈扭曲狀態(tài)， 手指向外張開(kāi) （不包括掌骨指骨關(guān)節(jié)）， 拇指強(qiáng)有力地內(nèi)收。

2 問(wèn)題

（1）你的初步診斷是什么?

（2）你應(yīng)該問(wèn)患者什么問(wèn)題?

（3）你應(yīng)該采取哪些簡(jiǎn)單的應(yīng)急措施?（4）怎樣從生理學(xué)上解釋這種疾病?

3 答案

（1）這是腕足痙攣癥， 是由于焦慮引發(fā)的換氣過(guò)度而形成的低血鉀所造成的。至于這位患者的焦慮癥， 與她的飛行恐懼癥有關(guān)。

（2）你可以問(wèn)患者：①“你的嘴周圍和手腳上有沒(méi)有針扎的感覺(jué)?” ②“你以前有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)這種情況?” ③“你有沒(méi)有帶醫(yī)生或護(hù)士給你的病歷資料?” ④“你是不是對(duì)坐飛機(jī)或其他事情感到焦慮?”

（3）你可以告訴這位乘客慢慢地呼吸， 或者讓她對(duì)著紙袋呼吸， 或者把手掌彎成杯形后對(duì)著手掌呼吸。

（4）從生理學(xué)上， 這個(gè)案例屬于呼吸性堿中毒， 即身體的酸堿平衡紊亂。換氣過(guò)度導(dǎo)致二氧化碳排出過(guò)多， 使H+耗盡， 并從血漿蛋白補(bǔ)充。蛋白陰離子不斷蓄積， 并消耗Ca2+（陽(yáng)離子）。Ca2+的消耗造成低血鈣性手足痙攣， 重新補(bǔ)充二氧化碳才能恢復(fù)酸堿平衡。

4 進(jìn)一步的病史

痙攣逐漸地放緩了患者的呼吸， 并使血液中二氧化碳濃度緩慢回升。患者告訴我， 她的確有手腳和口周針扎樣感覺(jué)， 而且她也確實(shí)害怕坐飛機(jī)。

她已經(jīng)80歲了， 看上去有病態(tài)人格。她把一張紙放在我的手里， 那是她的全科醫(yī)生寫的， 上面說(shuō)她患有精神疾病， 需要經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜藥。她說(shuō)自己本不應(yīng)該乘坐飛機(jī)的， 只不過(guò)這次是要去看望住院的妹妹。

機(jī)長(zhǎng)過(guò)來(lái)找我， 讓我一直呆在這位老年女患者的機(jī)艙里。機(jī)長(zhǎng)還問(wèn)我， 是不是應(yīng)該讓飛機(jī)掉頭飛悉尼。我語(yǔ)氣肯定地說(shuō)， “不用”。可是一會(huì)兒， 機(jī)長(zhǎng)卻給我接通了美國(guó)休斯敦醫(yī)療中心的電話， 電話那頭的美國(guó)值班醫(yī)生似乎并不熟悉腕足痙攣。不管怎么樣， 飛機(jī)還是按預(yù)定計(jì)劃飛向目的地， 機(jī)艙里發(fā)生的這件事件的結(jié)果還讓每個(gè)人都感到滿意的。

5 從案例中學(xué)到的

在遇到緊急情況的時(shí)候， 最重要的是了解和把握這個(gè)情況的含義， 所謂的緊急情況并非都是復(fù)雜的或難以處理的， 往往緊急情況的診斷很簡(jiǎn)單， 而且處置方法也很簡(jiǎn)單。

我因公務(wù)經(jīng)常乘坐飛機(jī)， 已經(jīng)有6次被機(jī)長(zhǎng)或乘務(wù)員叫去處理?yè)Q氣過(guò)度或手腕痙攣的乘客。我曾經(jīng)遇到乘務(wù)員給患者戴上氧氣面罩， 但殊不知這樣做適得其反， 患者是二氧化碳排出過(guò)多， 而不是吸入氧氣不夠， 所以乘務(wù)員在幫倒忙， 加重了癥狀并導(dǎo)致患者失去知覺(jué)。

在我遇到的情況中， 患者涉及各種年齡， 從兒童到老人，還有臨盆的產(chǎn)婦， 以及其他焦慮癥導(dǎo)致的問(wèn)題。記得我還在農(nóng)村當(dāng)全科醫(yī)生的時(shí)候， 曾接到一個(gè)高山滑雪場(chǎng)打來(lái)的緊急電話， 說(shuō)一個(gè)年輕的婦女病得很嚴(yán)重， 據(jù)說(shuō)是神經(jīng)損傷。人們把她從滑雪場(chǎng)的空中吊椅上放下來(lái)， 然后用了6個(gè)小時(shí)轉(zhuǎn)送到我的診所。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這是因?yàn)樗龅搅艘粋€(gè)令人討厭的性要求，而導(dǎo)致了手腕痙攣。給這個(gè)患者的處理方法很簡(jiǎn)單， 就是讓她放慢呼吸速度。這種簡(jiǎn)單而有效的處理緊急事件的方法， 讓在場(chǎng)的急救人員感到很尷尬。

很多緊急情況是通過(guò)電話告訴醫(yī)生的， 在這種情況下， 我經(jīng)常會(huì)多問(wèn)一些問(wèn)題， 多詢問(wèn)相關(guān)的癥狀。就在最近， 一個(gè)痛苦的男患者沖進(jìn)我的診所， 也是腕足痙攣， 究其原因， 是因?yàn)樯习嗦飞系慕煌▏?yán)重?fù)矶掳阉?“嚇住了”?？只虐Y和恐怖事件真的很折磨人。

譯者注： （1）過(guò)度換氣：可以是軀體疾病、 心理問(wèn)題、環(huán)境變化的表現(xiàn)。從心理上看， 心理問(wèn)題如焦慮和恐慌會(huì)造成過(guò)度換氣。從精神病學(xué)上， 癔病發(fā)作的患者也會(huì)過(guò)度換氣。從生理上看， 甲亢、發(fā)熱、腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外和顱腦損傷的患者、水楊酸中毒的患者等也會(huì)過(guò)度換氣。這個(gè)癥狀也會(huì)在妊娠婦女中出現(xiàn)。從環(huán)境上看， 初進(jìn)高原的人也會(huì)有同樣問(wèn)題。

（2）呼吸性堿中毒：最典型的臨床表現(xiàn)是呼吸快而淺，或者間斷性嘆息樣呼吸?；颊咧髟V包括頭痛、頭暈和精神癥狀?？谥芎退闹槟竞歪槾谈?， 是血清Ca2+過(guò)低引起的神經(jīng)末梢感覺(jué)異常。在軀體表現(xiàn)上， 可能出現(xiàn)抽搐、痙攣。醫(yī)生也可以用手用力壓迫患者上臂靜脈， 使手部供血減少， 以觀察是否能誘發(fā)腕痙攣。如果患者在急救車或醫(yī)院中， 可以做血?dú)夥治觥?/p>

"Thisisthecaptainspeaking.Isthereadoctoronboardthe aircraft?".ThisisthenotunfamiliarrequestthatIheardwhenI wasflyingbetweentwocapitalcitiesonaQantasflightataboutthe timeIhadbecomeawareofacommotionaccompaniedbyaflurryof activityinthemaincabin.Althoughoneiscurioustofindoutwhatit isallaboutIwasapprehensiveaboutcomingforwardandwaitedawhileinthehopethatanotherdoctor（ifany）wouldvolunteer.Then wewereinformedbytheflightattendantthatthesituationwasunder control.Anexperiencedmalenursewasattendingtoanelderlyfemalepassengerwhoapparentlywashavingaseizure-diagnosedby thenurseassomeformofepilepsy.

Howeverafter5 minutesorsotheattendant， whomusthaveidentifiedmeasadoctor， requestedmetoattendthewomanwho wasnotundercontrolandwasbecomingmoreagitated.WhenI reachedhersidethepassengeralongsidehersaid"Ithinkshehas hadastrokebecauseshewenttowalkbutcouldn′tandcannotuse herhands".Icouldseethatshewas′fitting′， wasconsciousbut veryrestlessandanxious.Inspectionofhershakinghandsrevealed flexionofthewrists， extendedfingers（exceptatthemetacarpophalangealjoints）whichwerejoinedtogetherwithstronglyadducted thumbs.Questions

（1）Whatisyourprovisionaldiagnosis? （2）Whatquestions wouldyouasktheperson? （3）Whatsimplefirstaidactionwould youundertake? （4）Whatisthephysiologicalexplanationofthe condition?Answers

（1）Thisiscarpopedalspasmduetohypocalcaemiasecondary tohyperventilationassociatedwithanxiety.Thisanxietyisturnin thispersonisrelatedtoaviatophobia（thefearofflying）.（2）Doyouhavepinsandneedlesinyourhandsandfeetandaround yourmouth? Haveyouexperiencedanythinglikethisbefore? Do youhavewithyoualetterorinformationfromadoctorornurseaboutyourmedicalhistory?Doyoufeelanxiousaboutflyingorabout anythingelse? （3）Instructthepersontotakeslowdeepbreaths andorgethertodothisintoapaperbagorintohercuppedhands.（4）Thebasicproblem isrespiratoryalkalosiswhichdisturbsthe body′sacid-basebalance.CarbondioxidelossfromhyperventilationshiftsthechemicalequationtotheleftsothatH+isdepleted andreplenishedfromplasmaprotein.Proteinanionsaccumulateand takeupcalcium（acation）.Thusionisedcalciumisdepletedcausinghypocalcaemictetany.Replenishingcarbondioxiderestoresthe acid-baseequilibrium.Furtherhistory

Thespasmattackgraduallyabatedwithslowingofrespirations andrebreathinghercarbondioxide.Sheacknowledgedthatshedid have′pinsandneedles′inherhands， feetandperioralareaand thatshedidhaveananxietywithflying.

Shewas80 yearsoldanditwasapparentthatshehadapersonalitydisorder.Shehandedmeanotefromhergeneralpractitioner indicatingthatshehadapsychiatricdisorderandtooktranquilisers onaregularbasis.Sheadmittedthatsheshouldnotbeflyingbut wantedtovisithersisterwhowasinhospital.

InthemeantimetheCaptainrequestedmypresenceinthecabinandaskedifheshoulddiverttheplanetoSydney.Iresponded withanemphatic′no′butthenfoundmyselfspeakingtoamedical centreinTexaswherethedoctorondutydidnotseem tohavea clearunderstandingofcarpopedalspasm syndrome.Howeverwe continuedtheflightandeveryoneseemedhappywiththeoutcome.Lessonstobelearned

Itisimportanttobemindfulofthissomewhatdramatic′emergency′especiallyasitissosimplydiagnosedandtreated.Ihave beencalled6 timestohelpwiththesituationofhyperventilationand carpopedalspasmduringairtravel.Itisnotunusualtofindtheflight attendantsgivingthesufferersoxygenbymask-atreatmentwhich aggravatestheproblemleadingtounconsciousness.Ihavealsoencountereditinallagesfromchildrentotheagedandinchildbirth andotheranxietyprovokingcircumstances.Irecalloneoccasionin myruralpracticewherewereceivedacallfromaskiresortwherea youngwomanwasverysickwithasocalledneurologicalcondition.Ittook6 hourstotransferherfromthemountainviaachairlift toourmedicalcentre.Shehadcarpopedalspasmbroughtonbyan unwelcomesexualadvance.Therewasgreatembarrassmentwhenthe attackwassimplyabortedbyrebreathingherexpiredbreath.NowI alwaysaskformoreinformationandsymptomssincethecondition canbediagnosedoverthetelephone.Onlyrecentlyadistressedman rushedintoourclinicwithcarpopedalspasmbecausehebecame′spooked′bytheheavytrafficonhiswaytowork.Panicdisorderand panicattacksareterribleafflictions.