當歸四逆湯加味治療青春期原發性痛經55例臨床報告及心得體會

魏偉

吉林省敦化市中醫醫院2007年1月至2010年1月共收治55例青少年原發性痛經55例，通過當歸四逆湯加味取得較好療效，現將治療方法及結果分析報告如下。

1 一般資料

55例患者中，年齡最小16歲，最大27歲，平均19.5歲，發病時間最短8個月，最長9年，平均11.6個月。

2 診斷標準

中醫診斷標準:指經期前或經期后出現周期性下腹疼痛，伴其他不適癥狀，脈沉細或沉細弦;西醫診斷標準:指婦科檢查、B超檢查;生殖器官無明顯器質疾病者，多發于月經初潮后2～3年青春期少女或未婚的年輕女性。

3 辨證分型

按《中醫婦科學》辨證分型的原則［1］，氣滯血瘀型22例，寒凝血瘀型21例，氣血兩虛型8例，肝腎虧損型4例。

4 治療

4.1 治法 養血溫經，通絡止痛。

4.2 治療藥物 全當歸20 g、桂枝15 g、白芍30 g、通草10 g、細辛10 g、甘草15 g、大棗15 g;加減:氣滯血瘀型加柴胡15 g、香附15 g，寒凝血瘀型加肉桂10 g、干姜10 g;氣血兩虛型加黃芪30 g、阿膠10 g;肝腎虧虛型加山萸肉20 g、熟地黃20 g。

5 療效評定及治療結果

5.1 療效評定 按《中醫病證診斷療效標準》［2］，治愈:疼痛消失，連續3個月經周期未見復發;好轉:疼痛減輕或疼痛消失，但不能維持3個月以上;無效:疼痛未見改善。

5.2 治療結果 55例患者中，治愈46例(83.63%)，好轉7例(12.73%)，無效2例(3.64%)，總有效率為96.37%。治療時間最短6 d，最長27 d，平均18.8 d。

6 討論

6.1 原發性痛是指婦女月經期疼痛。常呈痙攣性，集中在下腹部，一般在月經來潮1～2 d疼痛嚴重，大部分月經排除后緩解，原發性痛經病因目前尚未完全闡明。現代醫學認為，原發性痛經和子宮過度收縮［3］，使子宮血管被擠壓，子宮血流循環受阻致子宮缺血、缺氧有關。另外，內分泌激素失調，如前列腺素 PG，子宮產生過多的前列腺素 F2α(PGF2α)，前列腺素 E2(PGE2)、前列腺環素(PGI2)、血栓烷A2(TXA2)［4］，多會發生原發性痛經，多見于青春期和未婚女性，女性初潮不久后即出現痛經，有時與精神因素密切相關，多為功能性痛經。祖國醫學認為原發性痛經屬經行腹痛的范疇，其臨床主癥為經行腹痛、月經提前或延后，痛時以小腹為主，或有瘀塊，舌淡苔白，脈弦細或細澀。其病機是素體血虛而又經脈受寒，寒凝經脈，血行不利，陽氣不能達于四末，營血不能充盈血脈，胞宮失于榮養，氣血運行不暢，故見手足厥冷，經行腹痛，脈沉細。治之當以養血通脈，溫經散寒為主。當歸四逆湯見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“厥陰病，脈微而弱，身痛如擎者，此榮衛不和故也，當歸四逆湯主之。”方中當歸甘溫，養血和血，桂枝辛溫，溫經散寒溫通經脈，共為君藥;細辛溫經散寒，助桂枝溫通經脈;白芍補血柔肝，又助當歸補益營血，共為臣藥;通草通經脈，以暢血行，大棗、甘草益氣健脾養血，共為佐藥;重用大棗，即合當歸、白芍補營血，又防桂枝、細辛燥烈太過，傷及陰血。全方共奏溫經散寒、養血柔肝、通脈止痛之功。

6.2 在臨床中對于本病的治療有以下體會 ①謹守脈證，辨證求因:傷寒大師劉渡舟先生曾說:運用經方要先抓主證，因為它是辨證的關鍵，是綱，反映了疾病的基本規律，是最可靠的臨床依據［5］。臨床中對于本病總以四肢冷，經期規律性小腹痛，脈沉細或兼弦澀為主證，而后根據不同分型辨證加減，則效果顯著。另外，脈診亦同樣重要。清代醫家鄭重光先生在運用本方時認為“辨治厥陰首重脈診，脈證不符以脈為準。”本證為厥陰傷寒，其脈以沉細為主，沉主里、主寒;細主陰虛、又主肝膽，本病營血虛弱為本，寒凝經脈為因，故脈象當以沉細為主，另外，血虛而氣血運行不利，故亦可兼見弦脈或澀脈;②以治肝為主，兼顧他證:作為痛證，其病機不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩種，而痛經不同于其他痛證在于其病位的特殊:胞宮。而胞宮又與沖任二脈及肝腎關系密切，尤其是肝臟。肝藏血而主疏泄，“女子以肝為本”，“肝血為經血之源”。所以本病的病機主要是各種原因所致的胞宮失養或氣滯血瘀，故以肝經辨證為主。現代醫學認為原發性痛經與心理障礙有密切關系，尤其是精神緊張者更易發生，這在中醫里與肝有直接關系;另外，現代青年女性為了美，少食、減肥，起居無常、食飲不定，久之則氣血不足，肝血虧虛，胞脈失養，若感受寒涼或精神緊張則寒凝血脈或血虛沖任失榮，不通則痛或不榮則痛，而發為本病。《血證論·吐血》:“補血者，總以補肝為要。”人身之血生化于脾，總統于心，藏受于肝，肝藏血而主司血海，血海胞宮為血液傳輸歸宿之所，沖、任、帶隸屬于肝，故補血總以補肝為要。本病以肝血虛為本，治之當以柔肝養血為主;③用藥嚴謹，尊古而不拘于古:《醫述·月經》:“調經莫先于養血，養血莫先于調氣”。婦人以血為用，月經賴血所化，血旺則經調。故治月經病當以養血為要。血虛者當以養血溫經。然氣乃血液運行之動力月經不調雖為血病，卻與氣機紊亂密切相關，氣滯則血瘀，氣虛則血少，故調經養血以調氣為貴，氣順血和則經自調。因此，方中少加柴胡、香附，理氣行氣而不傷陰，重用黃芪補氣而血自生;當歸宜以全當歸為佳，姚樹錦老先生在運用本方時就當歸一味曾說:養血用歸身，補血活血用全當歸，若血瘀重者甚至可用赤芍代替，另外，白芍最多可加至30 g，以增加養血柔肝，緩急止痛之功效。王榮中在運用當歸四逆湯加減治療痛證三法時指出本方中白勺配甘草就是緩急止痛的良方，現代藥理研究表明，白芍可鎮靜、尚能鎮痛，又可松弛胃腸和子宮平滑肌的張力，甘草有解痙的功效，所以，芍藥配甘草是治療平滑肌或骨骼肌痙攣性疼痛的一對良藥，不可缺少;④高度重視治療中的心理輔導和病后的調護:現代研究發現，本病與心理功能障礙有很大關系，患者多表現為焦慮、緊張、煩躁易怒且性情不定，因此，在治療時要多與患者交流，細心傾聽她們的述哭，耐心為其解釋，給予鼓勵和信心，讓患者能夠相信醫生并接受治療;另外，許多患者有多種不良的生活習慣，如嗜食生冷、食飲不定、起居無常，這些都可以引起或加重病情，所以在治療結束后要叮囑患者改掉這些習慣，以防止再次發病。

［1］羅元性，曾敬光.劉敏如.中醫婦科學.上海:上海科學技術出版社，1983:53-57.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京:南京大學出版社，1994:61-62.

［3］鄭懷美.婦產科學.北京:人民衛生出版社，1994:346.

［4］傅金榮.子宮內膜異位癥致疼痛的研究概況.上海中醫藥雜志，1997，(6):16-17.

［5］朱世增.劉渡舟論傷寒.上海:上海中醫藥大學出版社，2008:322.