中藥內服及灌腸治療慢性重型肝炎凝血功能障礙的臨床觀察

謝維寧 姚民武 黃臘平 彭紅兵 李燁

重型肝炎屬中醫“瘟黃”、急黃，等范疇，病情復雜而嚴重，是肝炎中病死率最高的一種類型，目前尚無特效治療手段。而其中凝血功能紊亂是慢性肝病患者的一個重要的臨床表現，目前臨床上主要通過外源性補充凝血因子如輸注血漿等來改善，但常受制于醫療費用昂貴、血制品緊缺等因素，尚缺乏經濟有效的治療措施。本研究旨在研究清熱解毒、涼血活血法中藥內服及灌腸對慢性重型肝炎凝血功能障礙的影響，以探討中醫藥治療重型肝炎的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選60例慢性乙型重型肝炎均為廣東省中西醫結合醫院感染科2008年6月至2010年6月期間住院患者，符合2000年西安《病毒性肝炎防治方案》的診斷和分型標準。治療組30例，男27例(90%)，女3例(10%);年齡25～68歲，平均(41.36 ±10.17)歲;住院(24.51±6.14)d，合并腹水者3例，肝性腦病者1例;對照組30例，男24例(80%)，女5例(16.67%);年齡23～69歲，平均(39.96 ±9.85)歲;住院(23.67±7.34)天，合并有腹水者2例，肝性腦病1例，兩組患者在年齡、性別、辨證分型及合并癥等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ①符合慢性重型肝炎(乙型)診斷;②存在凝血功能紊亂者:入院治療前實驗室檢查凝血酶原時間PT＞14.5 s、纖維蛋白原濃度(Fib)＜2.0 g/L，伴有或不伴有血小板計數(PLT)＜100×109/L;③年齡18～75歲。

1.3 排除病例標準 ①其他原因引起的肝功能不全伴凝血功能紊亂者。如其他病毒性肝炎，肝臟寄生蟲感染、自身免疫性肝病、膽汁瘀積性疾病、酒精性肝病、藥物或毒物所致肝病、脂肪性肝病、肝臟遺傳性疾病、肝臟血管性疾病發展而成的肝功能不全;②重疊其他嗜肝病毒感染者;③入院時發生DIC及溶血者;④合并有心腦血管、血液系統、呼吸系統、泌尿系統等嚴重原發病及精神病患者;⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組:單純西醫藥綜合治療(護肝、利膽、退黃、抗感染)及補充凝血因子和血小板及白蛋白等對癥支持治療以及充分休息。未進行人工肝、肝移植等治療手段;治療組:在對照組治療的基礎上采用中醫藥治療:(1)口服清熱解毒，涼血活血中藥:基本方以甘露消毒丹合犀角地黃湯加減(茵陳 15 g，梔子15 g，生地15 g，茜草15 g，大黃10 g，黃芩 10 g，滑石 20 g，薏苡仁 15 g，石菖蒲 15 g，赤芍 15 g，丹參15 g，蒲公英15 g);熱重于濕者，加車前草、虎杖，白花蛇舌草;濕重于熱者，加藿香、雞骨草，車前子;瘀象明顯者，重用赤芍80 g，益母草，紅花;痰濁征象者，加膽南星，竹茹，天竺黃;氣陰虧虛者，加女貞子、黃芪、太子參;氣滯濕阻者 ，加廣木香、佛手、豬苓。1劑/d，水煎分2次服用，早晚各服1次每次飯后半小時至1小時后服下，2周為一療程，依據病情服用個療程。(2)中藥保留灌腸:主要藥物:生大黃、烏梅、蒲公英、梔子，赤芍，紅花，垂盤草，白背葉，枳實，生甘草，1劑/d，煎取 200 ml，高位保留灌腸 1 h，1 次/d。

2 觀察指標及療效標準

2.1 血清學指標 凝血功能凝血酶原時間、纖維蛋白原、血小板計數、總膽紅素，膽堿酯酶。由本院中心實驗室統一檢測，試劑購自上海生物醫學研究所。

2.2 療效標準 有效:治療后較治療前PT縮短，Fib回升，PLT回升或不下降，無出血事件發生(四項同時具備為有效);無效:治療后較治療前PT無改善或更差，Fib無改善或更差，PLT下降，有出血事件發生(四項但見一項為無效)。

2.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件包做統計分析。計量資料用平均數±標準差(±s)表示。所有計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗。

3 結果

3.1 本次研究效果分析 在本次研究所觀察的60例患者，3例患者失去聯系(治療組1例，對照組2例)。

3.2 兩組療效比較 治療組共29例患者，有效21例，無效8例，總有效率72.41%;對照組共28例患者，有效例16例，無效12例，總有效率57.14%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)見表1。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

表2 兩組治療前后血清生化比較(±s)

表2 兩組治療前后血清生化比較(±s)

注:組內比較，#P＜0.05;組間比較，*P＜0.05

組別PT PLT Fib TB CHE治療組 治療前 23.43±4.67 68.56±21.29 1.32±0.73 136.35±84.54 1937.65±462.54治療后 16.53±8.43#* 69.94±23.67 1.83±0.63#* 51.56±17.53#* 2342.37±529.78#*對照組 治療前 22..52±6.31 70.53±37.53 1.37±0.48 129.73±95.48 1892.53±573.62治療后 18.93±9.93# 68.42±42.14 1.40±0.23# 106.93±52.57#1870.33±696.76

3.3 兩組患者治療前后血清生化的比較 治療前兩組PT、Fib、PLT、TB、CHE等指標基線水平一致，兩組治療前對比無顯著性差異，說明肝病病情程度一致。治療后，兩組PT、Fib、TB水平有著顯著改善，與治療前比較有顯著差異(P＜0.05);治療后比較，與對照組比較，治療組對 PT、Fib、TB、CHE改善有著顯著性差異，提示中藥內服及灌腸對重癥肝炎PT、Fib、TB、CHE 有著良好的治療作用，見表2。

4 討論

重型肝炎是肝炎最嚴重的類型，因感染病毒或其他病因引起機體免疫應答失調，產生多種細胞因子與炎性介質，造成肝細胞大塊或亞大塊壞死，病情進展快，短期內出現肝、腎等多臟器衰竭，病死率極高。

目前，現代醫學對重型肝炎的治療多以內科綜合治療為主，配合人工肝，肝移植。即使如此療效仍遠不能令人滿意，且費用高昂，副作用較多。因此，有必要探索有效安全的治療方法，根據文獻及我們臨床發現，中醫藥在治療重癥肝炎中有著良好的效果，相比現代醫學，中醫重視整體調節，采取綜合性的干預措施，具有多靶點、多層次、多環節的調節作用。

中醫無“重癥肝炎”的病名，可歸屬中醫“急黃”、“血證”、“鼓脹”等范疇，晚期又與“昏迷”、“關格”等密切相關。中醫認為其病機為由濕熱疫毒瘀阻，肝失疏泄，膽汁運行不循常道而外溢。由于濕熱之邪隨其在氣分、血分，逆上或凝聚于胸腹三焦，可見毒熱熾盛，瘀血發黃，熱入心包，濕濁上擾清明，毒熱迫血妄行或血運失統而出血隨時因出血、昏迷、感染它疾而死亡。其中“瘀熱互搏”為其病理基礎［1］，主要表現為肝膽熱毒熾盛、濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷［2］;針對其基本病機，我們采取中醫以清熱解毒。涼血活血法為主要治則。

本研究結果表明，采用清熱解毒，涼血活血法結合中藥灌腸取得良好的療效，能夠顯著改善重癥肝炎患者凝血功能，降低黃疸水平，改善患者肝臟合成能力，一般認為涼血活血法通過以下途徑改善凝血功能:①能夠改善微循環，增加肝臟供血供氧，促進肝細胞的修復和增殖，使有效肝細胞增多［3～5］;②抑制免疫反應，減輕HBV感染引起的免疫損傷對肝細胞的損害，減輕肝細胞變性壞死［4，6，7］;③對抗內毒素血癥、炎癥因子、減輕對肝細胞及血管內皮細胞的損害［8～10］。

中藥高位保留灌腸在重型肝炎的治療中具有獨特療效，中藥灌入結腸后，即可在局部發揮通腑排毒作用，又可經結腸系膜吸收，通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈進入門靜脈，不經胃酸及消化酶破壞，直達肝臟并進入體循環發揮全身治療作用。

綜上所述，清熱解毒、涼血活血法可以較好的改善重癥肝炎患者凝血功能紊亂、降低黃疸水平，提高肝臟合成功能，具有較好的安全性。充分發揮了中醫藥的優勢，且經濟有效，有助于臨床推廣及進一步深入研究。

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