強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥臨床治療進(jìn)展

郭志軍

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，屬血清陰性關(guān)節(jié)病范疇疾病，主要侵犯骶骼關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織以及外周關(guān)節(jié)，并且可合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如眼葡萄膜炎、主動(dòng)脈根部損害及心臟傳導(dǎo)阻滯等［1］。該病發(fā)病率較高，我國(guó)強(qiáng)直性脊炎的患病率為0.3%左右，在大陸地區(qū)約有400萬(wàn)臺(tái)灣則有約8萬(wàn)的強(qiáng)直性脊柱炎患者，其中60%以上有髖關(guān)節(jié)受累，致使髖關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，造成終身殘廢，由于髖關(guān)節(jié)受損而致殘者約占髖關(guān)節(jié)病變的30%，強(qiáng)直性脊柱炎的總致殘率為20～30%之間［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效針對(duì)性療法及藥物，但中醫(yī)藥在治療AS中有很好的療效。中醫(yī)典籍中無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匾要略》就已有與AS相同癥狀的疾病記載。最初隸屬于“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”“痹病’”的范圍，后又依臨床癥狀將其歸屬于“龜背風(fēng)”、“骨痹”、“竹節(jié)風(fēng)”、“頑痹”、“駝背”、“筋痹”、“腎痹”、“腰痹”等。《內(nèi)經(jīng)》記載:“骨痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”腎痹者，民以代踵，脊以代頭。形象地描述了AS晚期和脊柱強(qiáng)直畸形的狀態(tài)。中醫(yī)藥在AS治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)，本文對(duì)中醫(yī)藥在AS治療中的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)研究

多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)腎氣虛衰，風(fēng)寒濕邪雜至合而為痹。焦樹(shù)德［3］認(rèn)為該病乃“陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之”而形成。腎督陽(yáng)虛是AS的內(nèi)因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)淖澤，而致發(fā)病。其對(duì)AS的肝腎虧虛兼寒邪入侵認(rèn)識(shí)得到多數(shù)醫(yī)家的支持。莫成榮［4］認(rèn)為，該病是由于先天享賦不足，腎督虧虛，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào)，骨質(zhì)受損所致。其性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腎督虧虛為本，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)。陳湘君也認(rèn)為AS是由于先天腎陽(yáng)虛衰，督脈失溫，外感寒邪，內(nèi)寒與外寒相合，寒性凝滯，凝痰成癖所致。尹玉茹認(rèn)為AS多屬腎精不足，太陽(yáng)經(jīng)疏，督脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱諸邪由足太陽(yáng)膀膚經(jīng)而入，內(nèi)舍督脈，消伐腎精所致。病機(jī)可歸納為濕、熱、寒、風(fēng)、毒、痰、癖、虛八端。周翠英認(rèn)為，該病以腎虛督空為本，濕熱淤血為標(biāo)，腎精虧虛貫穿疾病始終，而在急性活動(dòng)期則主要為濕熱瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò)。

亦有醫(yī)家認(rèn)為血虛為AS的主要內(nèi)因，如許文波認(rèn)為AS是經(jīng)絡(luò)氣血受風(fēng)寒濕三氣侵犯閉塞而成之痹證。其本在血虛，標(biāo)在三氣外襲。左芳認(rèn)為AS乃是正氣不足，外邪內(nèi)侵，日久化熱，濕熱之邪壅滯經(jīng)絡(luò)、脊柱，氣血運(yùn)行不暢，血脈痹阻而發(fā)病。而苗后清等認(rèn)為該病初起，外因主要為邪毒侵襲，內(nèi)因?yàn)樗伢w陽(yáng)盛，感邪后邪從化熱。病程日久，熱毒熬津煉血，熬津?yàn)樘担瑹捬绅觯叼鼋荒c熱毒結(jié)合，消伐精血，郁遏腎督，導(dǎo)致韌帶硬化，脊柱僵硬，強(qiáng)直變形，故熱、毒、痰瘀是導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎病變過(guò)程中的基本病例因素。高根德也提倡從痰論治該病，認(rèn)為AS乃由于患者體內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常，痰濁內(nèi)生，流經(jīng)絡(luò)伏于督脈則病發(fā)龜背。痰濁流于骨節(jié)筋絡(luò)，阻滯氣血流通而發(fā)腰背疼痛。此外姜泉還認(rèn)為認(rèn)為過(guò)食肥甘厚味是該病的又一外因。

2 強(qiáng)直性脊柱炎的辨證分型論治

AS辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上各醫(yī)家多根據(jù)癥候及病程結(jié)合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證施治，主要有濕熱、血癖、肝腎虧虛等分型，治以祛風(fēng)除濕、活血化癖、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛。陳紀(jì)藩將該病分為濕熱毒疲型，治以清熱解毒、化濕通絡(luò)、活血止痛，方用四妙丸加味;寒熱錯(cuò)雜型，治以溫清并用、祛風(fēng)除濕和血通絡(luò)，方用桂枝芍藥知母湯;肝腎氣血虧虛型，治以補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血，方用獨(dú)活寄生湯加減。并提出臨證應(yīng)根據(jù)患者陰陽(yáng)氣血的偏盛而選用藥物，扶正重在氣血，而祛邪重在除濕。焦樹(shù)德將AS分為腎虛督寒證、邪郁化熱證、痹阻肢節(jié)證、邪及肝肺證共四型，分別治以補(bǔ)腎強(qiáng)督治樓湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯及補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯。閻小萍在焦樹(shù)德的辯證基礎(chǔ)上，將該病擴(kuò)大為腎虛督寒證、邪郁化熱證、濕熱傷腎證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證、緩解穩(wěn)定證六種征型，其中以腎虛督寒癥最為多見(jiàn)。前五證分別治以補(bǔ)腎壯督祛寒湯、補(bǔ)腎壯督清熱湯、補(bǔ)腎壯督清化湯、補(bǔ)腎壯督利節(jié)湯、補(bǔ)腎壯督燮理湯，緩解穩(wěn)定證取上五方中療效最明顯的制為散劑治療。鄭顯才將AS分為風(fēng)寒濕痹，治以祛風(fēng)除濕、散寒壯督予烏頭湯加減;風(fēng)濕熱痹，治以祛風(fēng)除濕、清熱壯督，予白虎加桂枝湯加減;氣血虛痹，治以壯督除痹，予圣愈湯加調(diào)和氣血;肝腎虛痹，治以補(bǔ)肝益腎、扶正壯督通痹，予獨(dú)活寄生湯加減。關(guān)彤則將該病分為風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻型、濕熱痹阻、疲血阻絡(luò)、肝腎不足、氣虛及血虛七種證型，分別治以桂枝芍藥知母湯加減、烏頭湯加減、白虎加人參湯加減、大黃蚊蟲(chóng)丸加減、腎氣丸加減、防已黃蔑湯加減、當(dāng)歸芍藥散加減。許峰等根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn)，涉及的病位分為中樞型(骨痹)、周?chē)?絡(luò)痹)、遷延型(頑痹)，從腎論治。張思勝等將該病歸為陽(yáng)虛督寒、肝腎陰虛、血疲、寒濕、濕熱、痰疲六種征型，分別采用右歸丸合桂枝湯加減、左歸丸合芍藥甘草湯加減、身痛逐淤湯合活絡(luò)效靈丹加減、腎著湯合意該仁湯加減、四妙丸加減、桃紅飲加減進(jìn)行治療。

歸納起來(lái)，辨證治療AS大致有下面幾種治療法則，其為益腎通絡(luò)法、溫腎通痹法、補(bǔ)腎祛寒活絡(luò)法、舒督通脈法、補(bǔ)腎強(qiáng)督法、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法、清熱解毒法、清熱祛濕通絡(luò)法、散寒除濕活血通絡(luò)法、活血化癖法、祛風(fēng)除濕活血通絡(luò)法、扶正化痰法、溫陽(yáng)補(bǔ)氣化癖通痹法、滋腎柔肝通絡(luò)法等，并采用相應(yīng)的方藥治療。此外，還有中藥內(nèi)服外治、針灸推拿、物理、中西醫(yī)結(jié)合治療等綜合療法日益受到人們的重視，既可發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢(shì)，并可減輕藥物毒副作用。

中醫(yī)藥對(duì)本病治療具有特色和優(yōu)勢(shì)，既為可根據(jù)AS患者的癥候、病情特點(diǎn)、個(gè)體差異辨證施治，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的特點(diǎn);藥效作用溫和而持久，毒副作用較少，患者接受長(zhǎng)程治療的耐受性較好:中藥復(fù)方通過(guò)多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮整合調(diào)節(jié)作用，可以針對(duì)AS的多個(gè)病理環(huán)節(jié)進(jìn)行整體治療;在改善癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、延緩病程進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量等方面療效十分顯著。但目前仍存在一些問(wèn)題，主要是缺乏嚴(yán)格的對(duì)照性臨床和實(shí)驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)，特別是與西藥慢作用藥對(duì)照和同類(lèi)中藥制劑的相互對(duì)照，從而難以對(duì)中藥制劑的作用及其特點(diǎn)作出科學(xué)、客觀(guān)的評(píng)價(jià);中醫(yī)辨證分型、分期與用藥缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和客觀(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，臨床各醫(yī)家多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者體質(zhì)辨證用藥，重復(fù)性較差，且近期療效觀(guān)察多，遠(yuǎn)期療效觀(guān)察少;中藥復(fù)方制劑缺乏化學(xué)的研究、復(fù)方藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)不明確:安全性評(píng)價(jià)缺乏規(guī)范化，未能引起足夠的重視。單味藥物的研究雖然較為深入，但在臨床應(yīng)用，毒副作用不可忽視，且因缺乏中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，不具備鮮明的中醫(yī)特色，難以充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。因而以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，選方用藥，在療效確切的復(fù)方基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選有效成分，將有利于高效、低毒抗風(fēng)濕中成藥的開(kāi)發(fā)和推廣。

［1］蔣明，張奉春．風(fēng)濕病診斷與診斷評(píng)析．上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004．

［2］蔣明，David Y，林孝義，等．中華風(fēng)濕病學(xué)．華夏出版社，2004．

［3］焦樹(shù)德．“大僂”芻議 ．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，6:1-3．

［4］洪光．莫成榮教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，325(3):440．