腸系膜靜脈血栓(AMVT)的臨床觀察和護理

周麗

腸系膜靜脈血栓(AMVT)為腸壁血運障礙性疾病，臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動脈栓塞相比較，起病較緩和，起病初期多表現(xiàn)為數(shù)日至數(shù)周的腹部不適、厭食、大便習(xí)慣改變(腹瀉與便秘)。次期患者癥狀不典型，查體亦無明顯體征，僅表現(xiàn)為不確定的腹部深壓痛，各項化驗及輔助檢查也無特異性變化，此時診斷腸系膜上靜脈血栓形成很困難。現(xiàn)將我院2002年6月至2008年6月確診的19例AMVT的臨床觀察和護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以來收治急性腸系膜上靜脈血栓患者19例，男12例，女7例;發(fā)病年齡21～64歲，平均39.2歲。可能病因如下:門靜脈高壓癥9例，其中脾切除術(shù)后4例，合并四肢深靜脈血栓形成6例，血液高凝狀態(tài)3例;其他原因3例。手術(shù)后發(fā)病7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 19例患者均有不同程度的腹痛，伴有腹脹者16例，惡心、嘔吐者11例，便血者7例，出現(xiàn)腹膜刺激征者17例，腹穿8例，12例均經(jīng)手術(shù)或尸檢證實，其中5例手術(shù)前診斷本病。4例經(jīng)手術(shù)證實，其余3例手術(shù)，經(jīng)腸系膜上動脈造影證實診斷。

1.3 治療方法 行不同長度腸切除術(shù)9例，單純剖腹探查術(shù)2例，一般保守治療1例。以后行不同長度腸切除術(shù)加外周抗凝治療4例，經(jīng)腸系膜上動脈插管持續(xù)應(yīng)用尿激酶溶栓治療3例。

2 護理

2.1 心理護理 AMVT起病急驟，病情發(fā)展迅速，病勢兇險，患者及家屬由于缺乏疾病相關(guān)知識，對治療、效果、經(jīng)費等十分擔(dān)憂，多表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼心理，醫(yī)護人員及時對患者和家屬耐心解釋發(fā)病原因、治療方法、注意事項和處理措施，介紹成功病例，解除患者憂慮，提高心理承受能力，增加患者的信心，使之積極配合治療和護理。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 定時觀察生命體征變化、腹部癥狀和體征變化，動態(tài)觀察實驗室檢查結(jié)果變化，做出臨床護理路徑，每班護士都按此路徑護理，密切觀察病情變化。

2.3 腹痛、腹脹的護理觀察 腹痛、腹脹是AMVT患者主要癥狀和體征，是護理觀察的重點。床邊設(shè)病情觀察單，每1 h記錄1次病情，項目包括:腹痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間;

腹痛范圍，有無壓痛、反跳痛及肌緊張;腹脹程度;全身情況的改變，如皮膚溫度、有無出冷汗及四肢末梢色澤變化等。

2.4 持續(xù)胃腸減壓 AMVT患者常因血運障礙繼發(fā)腸梗阻，引起腹脹、腹痛。有效的胃腸減壓對腸梗阻有明顯的作用，通過胃腸減壓吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血運。持續(xù)胃腸減壓和禁食無論手術(shù)治療還是溶栓治療都是基礎(chǔ)的護理和治療。

2.5 臨床觀察 AMVT的臨床表現(xiàn)無特異性，明確診斷比較困難，絕大部分患者是通過手術(shù)證實或血管造影或CT證實。結(jié)合我院19例患者的臨床資料，提出以下臨床觀察要點:①進行性加重的腹痛和腹脹。腹痛大多呈絞痛，難以忍受，伴頻繁的惡心、嘔吐。以全腹痛為主，繼而出現(xiàn)明顯腹脹;②腹膜刺激征，壓痛及反跳痛，腹肌緊張;③腸鳴音減弱甚至消失;④腹腔穿刺可見血性腹水;⑤中老年患者，有肝硬化、門靜脈高壓癥、反復(fù)腸道感染、門靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

3 結(jié)果

19例AMVT行手術(shù)治療，術(shù)中因腸管壞死切除達250 cm以上者占47.3%，死亡3例，手術(shù)死亡率15.8%;3例行溶栓治療，1例溶栓療效不佳，并發(fā)穿孔放棄治療死亡。

4 討論

AMVT起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀與體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)腸壞死后才得到確診，此時已失去最佳治療時機，且治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率和死亡率較高。對于該病的護理，首先護士必須要有充分的思想準(zhǔn)備，對于有腹部手術(shù)史、血液高凝狀態(tài)、既往有靜脈血栓病史等患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變等癥狀者應(yīng)意識到SMVT的可能。本組病例通過詳細詢問病史對早期診斷AMVT起到了一定的作用，有助于提高檢出率。其次護士嚴(yán)密觀察臨床變化:①術(shù)后進行性加重的腹痛和腹脹可再發(fā)腸系膜靜脈血栓形成，出現(xiàn)新的腸管壞死。因此，護理應(yīng)密切觀察，聽取患者的主訴。本組病例中有2例是護士于夜查房發(fā)現(xiàn)患者的腹痛不符合術(shù)后切口疼痛的特點，及時報告醫(yī)生而確診;②術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征［2］，因切除壞死小腸較多，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，出現(xiàn)水樣瀉。要注意觀察大便成分，早期給予腸外靜脈高營養(yǎng)，避免發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良。認(rèn)真及時地觀察患者引流液、嘔吐物和糞便的性狀及量。血性引流液、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物或血便是腸管壞死的初期表現(xiàn)。再次抗凝治療的護理:積極選用抗凝溶栓藥物進行治療，首先消除誘因，抗凝治療的時間越早越好，或術(shù)中經(jīng)確診便開始用藥，肝素作為首選，否則術(shù)后靜脈血栓復(fù)發(fā)后的死亡率高。患者出院前需要做好宣教工作，讓患者和家屬了解出院后連續(xù)服藥的重要性，了解抗凝藥的不良反應(yīng)，定期在門診檢測血液的凝血功能狀態(tài)，防止復(fù)發(fā)。

通過19例AMVT的治療與護理，認(rèn)識到早期診斷、早期抗凝、及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)、嚴(yán)密細致的觀察及護理是改善AMVT患者預(yù)后的根本措施。高凝病史與劇烈腹痛及腹脹是早期診斷的重要線索，彩色多普勒、CT、選擇性動脈造影是敏感的檢查方法。

［1］閻友芬，李贊.22例急性腸系膜靜脈血栓形成的護理.現(xiàn)代護理，2007，13(14):1312-1313.

［2］袁穎，張秀萍.腸系膜靜脈血栓形成的病情觀察與護理.國際護理學(xué)雜志，2006，25(12):1005-1006.