1例胸腹聯合傷的搶救與護理體會

張力 叢偉 王苗苗

2009年7月我院成功救治一名嚴重胸腹聯合傷患者，現將搶救和護理體會報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，34歲，于2009年7月10日晚20時20分因被高處墜落的直徑約1.4 cm的螺紋鋼穿右側胸部、腹部及雙下肢急診住院。查患者體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓140/90 mm Hg?；颊呱袂逭Z明，雙側胸廓對稱，右肺呼吸音消失，左肺未聞及干、濕啰音，呼吸音弱，無皮下捻發音及捻發感，心率90次/min，率齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹有壓痛、反跳痛及極緊張，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱2～3次/min，脊柱呈正常生理彎曲，雙上肢活動自如，于右側鎖骨前方可見一直徑約1.4 cm的螺紋鋼自上而下，貫穿右側胸部、腹部、自左側髂后上棘旁穿出，右下肢(大腿)可見一螺紋鋼貫穿右側大腿，雙下肢活動障礙。胸CT、全腹CT提示:胸外傷，右側血氣胸，肝破裂，腸破裂，腹腔積液。立即進手術室在全麻下行肝破裂、腸破裂修補術(普外組)、右肺修補術、膈肌修補術、胸壁清創縫合術(胸外組)、清創探查、引流術(骨科組)。術后留ICU治療，術后第二天病情穩定好轉回普外科治療，經抗炎、補液治療、換藥，病情好轉，術后7 d胸腔閉式引流引出暗紅色液體約1500 ml，給與輸血治療，病情好轉，術后10 d進半流食，術后14 d拆線，切口甲級愈合，胸腔閉式引流14 d拔出，后出現積液，穿刺抽出，后復查少量積液，經過41 d治療，痊愈出院。

2 術前急救護理

2.1 積極配合醫生搶救 避免過多搬動患者，迅速應用靜脈留置針建立2條以上靜脈通路，積極補液、輸血、補充血容量，糾正失血性休克。

2.2 保持呼吸道通暢 患者取平臥位，頭偏向一側，清除口腔及咽部異物，保證有效通氣，立即給予高流量吸氧。迅速配合醫生做胸腔閉式引流術，盡快改善呼吸功能。

2.3 嚴密監測生命體征 患者病情危急，傷勢嚴重，臨床表現復雜，因此須嚴密監測生命體征，及時發現病情變化，并給予緊急處理。

2.4 迅速做好術前準備 護士要根據病情以最快速度做好各項術前準備，如留置胃管、尿管，交叉配血等。

2.5 加強心理護理 該患者病情急重，表現極度緊張，有臨終樣恐懼感，此種狀態下對搶救及手術非常不利，護士應以真誠的態度、恰當的語言安慰患者，消除其緊張的心理狀態。

3 術后護理

3.1 專人特護 給予心電監護，嚴密觀察意識、生命體征、瞳孔、皮膚色澤、肢端溫度、尿量等。術后平臥6 h，頭偏一側，待麻醉清醒、血壓平穩后改半臥位。根據血氧飽和度、血氣分析結果調整給氧濃度。準確記錄液體出入量，按醫囑合理安排輸液層次及次序，調節輸液(血)速度。保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者血氧飽和度變化，及時給予吸痰，常規給予霧化吸入2～4次/d，濕化氣道防止呼吸道感染，勸說患者不要因為怕疼而不敢咳嗽，有痰時用手按壓傷口部位把痰咳出，并作深呼吸運動有利于肺部擴張，防止肺部并發癥。評估患者切口疼痛所持續時間，應用松弛療法，如聽音樂、看雜志報刊等，必要時按醫囑應用止痛藥物。

3.2 管道護理

3.2.1 氣管插管的護理 正確固定氣管插管，每天檢查記錄氣管插管的深度。加強人工氣道的溫度、濕化管理，遵醫囑定時為患者做超聲霧化吸入。嚴格無菌操作，正確吸痰，及時、徹底清除氣道內分泌物。加強與患者的溝通，了解患者所需，使用字條進行護患溝通，以取得理解與合作。置管時間不宜過長，一般3～7 d，以防引起喉頭水腫或損傷。

3.2.2 胸腔閉式引流管的護理 保證引流裝置位置正確，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。密切觀察引流液的性質和量并做好記錄，發現異常及時通知醫生。水封瓶應置于患者胸部水平以下60～100 cm，確保胸腔閉式引流管連接到水封瓶的2～3 cm，保持管道的密閉，注意水封瓶內水柱的波動，以及是否有液體和氣體自引流口排出。水柱的波動范圍反應胸腔內殘腔的大小及胸腔內負壓的大小，正常情況下其波動范圍為4～6 cm，無波動和氣液體排出提示引流管引流不暢。常見原因:①血塊和纖維團塊堵塞:表現為有水柱但波動消失，無氣液體自引流管排出，此時可將引流管的水封瓶端夾閉，自瓶端向胸端捏擠引流管，排盡引流管的空氣后快速松開，反復幾次可使堵塞的管口再通;引流管扭曲:引流管扭曲可影響液體和氣體的引流。糾正扭曲的引流管至水柱波動恢復或有氣體和液體排出;引流管口緊貼胸壁、膈肌或被肺組織覆蓋:這時引流管內無波動，有事可有少量液體流出。可改変患者體位，轉動或移動引流管胸端的位置，直到引流管內有水柱波動;④引流管口脫至胸壁內:此時引流管內無水柱，顯示正壓狀態，應在無菌操作下重新安置引流管;⑤胸壁切口狹窄、壓迫:多表現為放置引流管后無液體和氣體的溢出，雖經多種處理方法仍不能解決，這種情況常需擴大切口，必要時甚至切除部分肋骨。搬運患者時，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者雙下肢之間，搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松開止血鉗。各項操作應嚴格遵守無菌原則，預防感染。換瓶時拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶內需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。胸腔引流管安置48 h后，如查體及胸片證實肺已完全復張，8 h內引流量＜50 ml，無氣體排出，無呼吸困難時，即可拔管。

3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的護理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者變換體位時壓迫引流管或牽拉而脫出，減少牽拉引流管引起的疼痛。保持引流通暢，注意觀察引流液顏色、量、性狀，準確記錄24 h引流量。該患者第1次手術后腹腔引流管5 h內即引出鮮紅色血性液體500 ml，提示腹腔內有活動性出血，報告醫生后及時進行剖腹探查術，止住了內出血。嚴格無菌操作，每天更換引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意傾聽患者主訴，觀察有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。

3.2.4 胃管的護理 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時胃管牽拉刺激咽部。保持胃管引流通暢，防止受壓、折疊或脫出。維持有效負壓在20～30 cm H2O為宜，避免因壓力過高使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔上致引流不暢。用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管，2～4 h/次，沖去堵塞小孔的胃內容物，以保持管腔通暢。注意觀察胃液顏色、性狀和量，以判斷有無胃內出血。術后24～72 h，腸蠕動逐漸恢復，肛門有排氣，無腹脹，腸鳴音恢復后，可拔除胃管。

3.2.5 尿管的護理 按留置尿管護理常規護理，防止逆行感染。尿量可反映失血的情況、休克的程度、有無泌尿系統損傷等，應準確記錄24 h尿量，若發現少尿、無尿、血尿應及時報告醫生。

3.3 健康指導 術后胃腸功能恢復后方能進食，飲食按照“流食→半流食→普食”順序，少食多餐，循序漸進。忌辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。該患者合并肝挫傷，故需絕對臥床休息1周，之后鼓勵患者早期床上活動;指導有效咳嗽、排痰，定時作深呼吸運動，以促進肺復張;保持大便通暢，酌情使用瀉劑，防止用力排便使腹壓增高，影響創口愈合。囑患者注意防止意外事故發生;出院后1年內避免重體力勞動，保證充足睡眠;出院3個月、6個月及1年后來院復查。

4 小結

對胸腹聯合傷患者進行及時正確的搶救，嚴密的觀察，有效的護理，可縮短搶救時間，防止及減少并發癥的發生，術前嚴密觀察病情，及早對癥處理，術后對呼吸道及各種引流管道的精心護理是搶救成功的關鍵。