剖宮產術中子宮大出血12例臨床治療體會

彭瓊玉

剖宮產術中出血是產科常見的并發癥，嚴重威脅產婦生命安全。近年來，由各種原因導致剖宮產術中大出血發生率不斷上升，子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷、凝血功能障礙仍是剖宮產術中大出血的常見原因［1］。筆者從2004年10月至2007年10月收治的剖宮產術產婦中，發現有12例術中大出血是因子宮下段收縮乏力所致，均經積極處理后轉危為安，避免了嚴重后果的發生。現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產術中因子宮下段收縮乏力所致大出血產婦共12例，年齡20～36歲，平均28歲，孕周37+6～40+2周，平均39+2周;出血量600～1500 ml，平均1050 ml。首次剖宮產者11例，二次剖宮產者2例，胎兒體重3150～4400 g，剖宮產指征:頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、巨大胎兒、高齡初產、前置胎盤、妊高征、羊水過少、社會因素等。

1.2 臨床特征 ①胎兒娩出后子宮肌層注射縮宮素20u，同時靜脈滴注20u，待胎盤自然剝離后娩出，組織鉗夾子宮切口四周及出血部位，紗布清理宮腔，切口以上子宮體部收縮良好，宮腔內無明顯活動出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，個別可見活動出血點，或術中即有大量血自患者陰道流出，手觸切口以上子宮輪廓清楚，質硬，子宮下段柔軟;②術中子宮下段無血液上溢及陰道活動出血，順利縫合子宮切口并關腹。術后清理陰道時或術畢返病房后有大量血及血塊從陰道排出，查宮頸口薄而軟，宮口開大3～6 cm，呈袖口狀，內口有血塊聚積，按摩子宮輪廓清楚，質硬，但不斷有大量血及血塊涌出。如長時間多量出血，可導致繼發性宮縮乏力，加重出血。嚴重時產婦出現血壓下降，心率加快，面色蒼白，口渴，煩躁等休克癥狀。

1.3 出血量計算方法 ①從手術開始至結束所有敷料、紗布墊的出血量(稱重法)，負壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和;②術中及術后2 h內出血量在500 ml以上，并排除宮縮乏力、胎盤因素、凝血障礙及其他出血原因者。

1.4 治療方法 ①胎盤娩出后，紗布清理宮腔，切口以上子宮收縮良好，切口邊緣無活動出血，見子宮下段有鮮紅色血液快速上溢或下段宮壁活動性出血，手觸下段肌層柔軟。立即吸凈積血，以鹽水紗墊填塞壓迫子宮下段，同時兩手環抱壓迫子宮下段及血管并行局部加壓按摩，以縮宮素注射液20～40u在子宮下段肌層環形多點注射。約2～3 min后緩緩取開紗墊觀察出血情況，見局部出血明顯減緩、減少或停止，個別活動出血點可用電凝或可吸收腸線“8”字縫合。血止后快速縫合子宮切口，結束手術;②術后清理陰道時或術畢2 h內有陰道大量出血，檢查子宮收縮良好，宮頸薄而軟，宮口開大3 cm以上，呈袖口狀，內口有血塊聚積，甚至出現繼發性宮縮乏力，立即以縮宮素注射液20～40u經陰道宮頸多點注射，握拳經陰道頂住宮頸，行雙合子宮按摩直至出血停止，同時酌情給予輸血、補液等抗休克治療。

2 結果

12例剖宮產術中、術后因子宮下段收縮乏力致大出血者，經上述方法處理后全部于5～10 min血止，子宮收縮良好，陰道出血轉為中、少量間歇性血性惡露。重者經抗休克治療后，生命體征平穩，嚴密觀察24～48 h無異常，均于術后6～7 d痊愈出院。產后42 d門診復查恢復良好。

3 討論

本組12例均為經過試產或已進入產程，宮口開大3 cm以上者，以頭盆不稱，胎方位為枕橫、枕后位，胎先露部深固多見。因胎頭下降受阻，使宮頸長時間受容，肌纖維過度伸展致下段肌層的收縮和復縮作用減弱。胎兒娩出后由于子宮下段肌纖維無縮復力而不能回縮，故使宮頸薄而軟，呈袖口狀，血竇不能閉合，用縮宮素后宮體肌收縮良好，但未經縫合的子宮切口影響了子宮的完整性，使切口以下子宮下段肌收縮不良而發生術中大出血。由于試產時間長，產婦精神緊張，進食少，子宮下段肌肉長時間處于緊張狀態，加之宮壁水腫，影響了子宮下段的收縮力;前置胎盤附著處血竇不能關閉;胎兒巨大，子宮下段肌纖維過度拉長、變薄，不能盡快收縮止血［2］;胎頭長時間的壓迫下段致局部供血不足，肌纖維缺血缺氧，亦使子宮下段縮復力減弱，不能盡快收縮而導致術中大出血。筆者用紗布壓迫出血面，并使松弛的宮頸受容，加之縮宮素多點注射使肌纖維收縮，既達到了快速止血的目的，又防止了繼發宮縮乏力加重出血。不但爭取了搶救時間，也保留了患者生育能力。剖宮產術中大出血情況危急，來勢兇猛，短時間即可發生大量出血，產婦很快陷入休克狀態，筆者認為，對高危因素的病例預測非常重要，對孕婦病情要做到綜合分析，心中有數，在充分的準備下行剖宮產術，一旦發生應沉著、鎮靜，準確分析出血原因，采取一切處理措施，及時搶救產婦生命。

［1］袁玲，袁春濤.剖宮產術中大出血31例原因分析.實用醫院臨床雜志，2007，4(1):64.

［2］趙宇清.子宮動脈結扎術在剖宮產中的應用.中國誤診學雜志，2002，2:557-558.