全身麻醉用于急診剖宮產手術實施方法

王穎

椎管內阻滯麻醉用于剖宮產手術，因其麻醉效果確切，對胎兒影響小，一直是國內較為推崇的麻醉方法。傳統觀念認為，剖宮產產婦采用全身麻醉后易發生胎兒呼吸抑制，因此限制了全身麻醉在剖宮產術中的應用，使得一些不適宜采用椎管內阻滯麻醉的剖宮產術，只能在局部浸潤麻醉下進行，由于局部浸潤麻醉鎮痛的不完善性，從而增加了產婦的風險和手術操作的難度。有椎管內麻醉禁忌證或椎管內麻醉失敗的產婦，應用氣管內插管靜吸復合麻醉，安全、無痛，順利完成手術的麻醉管理，體會總結如下。

1 方法

全身麻醉實施方法［1］:建立通暢的靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液，常規監測無創血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、心電圖等。手術者術野消毒、鋪敷完成后，靜脈依次緩慢推注異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、芬太尼0.2～0.5 μg/kg麻醉誘導，面罩緊閉手控呼吸，呼吸頻率28～32次/min，潮氣量250～300 ml/次，同時環狀軟骨處加壓，氣管插管時囑術者開始手術，接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，吸入濃度為0.8% ～1%的異氟醚，靜脈泵入異丙酚2～3 mg/(kg·h)復合維持麻醉。麻醉誘導期至分娩期(I-D間期)控制在10 min以內，胎兒娩出后，給予芬太尼2～3 μg/kg靜脈滴注。術中間隔30～40 min加用維庫溴銨1～2 mg，術畢前30 min停止吸入異氟醚，異丙酚泵至術畢前5 min停藥。

2 討論

剖宮產產婦實施全身麻醉的管理，既要避免不良應激反應對產婦、胎兒的不利影響［2］，又要考慮到麻醉誘導藥物本身對產婦和胎兒的影響，特別是對胎兒呼吸及循環功能的影響。所以，此類患者全身麻醉的關鍵在于對藥物的合理選擇上，既要保證產婦的安全，滿足鎮靜、鎮痛、肌肉松馳等，又要保證胎兒安全，盡可能選擇對胎兒影響小的藥物，同時避免在藥物通過胎盤屏障的高峰期取出胎兒。與手術者密切配合，盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，減輕全身麻醉藥對胎兒的影響至關重要。可在手術醫生鋪巾時開始誘導，對預計插管不困難者，在行插管時囑術者開始手術。Checks等研究了全身麻醉藥對窘迫胎兒的影響，認為1%異氟醚不會抑制胎兒對缺氧的生理反應，胎兒腦血流﹑氧供及腦低代謝水平均可維持，異氟醚可增加腦血流，降低大腦代謝水平，使大腦氧供與需氧量基本保持平衡。臨床研究也證實吸入濃度為1%異氟醚對窘迫胎兒無不良反應，用于剖宮產較為安全。異丙酚為水溶性乳劑，可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5 mg/kg)可抑制新生兒呼吸。此藥靜脈注射誘導起效快，誘導平穩，蘇醒迅速平穩，無肌肉自主運動，無咳嗽呃逆等不良反應，小劑量使用(用量≤2.0 mg/kg)對母體、胎兒、新生兒沒有明顯影響。芬太尼為麻醉性較強的鎮痛藥，小劑量單次靜脈注射作用時間為30 min，對循環影響輕微，起效快，時效短，易控制，術后自主呼吸恢復迅速，但大量重復使用易產生蓄積作用，易產生延遲性呼吸抑制，且芬太尼易透過胎盤對胎兒產生一定的抑制作用。因此，在用藥過程中必須慎重考慮給藥方式、劑量、用藥時間。維庫溴銨為非去極化肌松藥，用于全身麻醉時的氣管插管及手術中的肌肉松馳，且無肌顫，維持時間30～90 min，無阻斷迷走神經作用，在剖宮產手術中使用臨床劑量的維庫溴銨對胎兒并未顯示副作用。目前也有文獻報道氯胺酮和硫噴妥鈉用于全身麻醉剖宮產術，氯胺酮可通過胎盤對胎兒產生影響，影響的程度與使用的劑量有關，此藥有催產、消除鎮痛、增強子宮肌張力和收縮力的作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安(有的占2%)。硫噴妥鈉可迅速通透胎盤，大劑量使用可抑制新生兒呼吸，故劑量不超過7 mg/kg，但該藥維持時間較短，當I-D＞5 min時往往需追加用藥。

飽胃患者行急診手術比較常見，處理起來比較棘手，麻醉風險大，處理不妥可能出現嚴重后果［3］。在實施麻醉前，備好吸引器，在正確評估孕婦的氣管插管條件后，選用異丙酚、維庫溴銨、小劑量芬太尼靜脈注射麻醉誘導氣管插管，且在面罩給氧時，予高呼吸頻率、低潮氣量手控呼吸，同時按壓環狀軟骨壓迫食道口以預防返流及誤吸。藥物起效后迅速插管，插管成功后即氣囊充氣快速控制氣道，盡量縮短麻醉誘導時患者意識消失至氣管插管的時間［4］。

在手術醫生完成消毒鋪敷后開始誘導麻醉，氣管插管和手術同時進行，控制I～D間期在10 min以內，胎兒娩出后Apgar評分滿意，產婦術中鎮痛肌松好，子宮收縮滿意，順利、安全完成手術。但全身麻醉用于剖宮產相對禁忌證較多，如肥胖、妊高癥、飽胃急癥、氣道管理困難。因此，麻醉醫師應在孕婦安全、胎兒利益及手術要求三者中權衡利弊，選擇有利的麻醉方法。

［1］明安紹.硬膜外和全麻的比較.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1985(6):112.

［2］王明安，周昌茍.產科麻醉手冊.中國人口出版社，1992:210.

［3］李仲廉，鄧乃封.婦產科麻醉學.天津科學技術出版社，2001(1):119.

［4］金孝巨，郭文俊.全麻剖宮產對母體及新生兒影響的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2000(8):416.