笑氣/氧氣鎮靜在口腔門診的應用

鄒士琦

很多人因為害怕疼痛而逃避牙科治療，也就是存在牙科焦慮癥。很多患者因為沒有及時就醫而貽誤了治療的時機。而來就診的患者也常常因為過度焦慮而不能很好的配合治療。焦慮和疼痛是密切相關的，所以有必要在治療開始前就采取有效的措施來控制患者的疼痛和焦慮。包括語言引導，播放音樂，或者口服鎮靜藥等方式都可以用來緩解疼痛和焦慮。而現在常用的最安全、最有效的方式之一便是笑氣/氧氣吸入鎮靜［1］。

1844年美國牙醫Horace Wells首先將笑氣應用于拔牙術中鎮痛并取得初步成功。160多年以來，笑氣在外科手術中用于鎮痛和控制焦慮，一直是非常安全的。目前笑氣在臨床上廣泛應用于口腔科、產科、急診科、兒科、皮膚科及內鏡輔助檢查等領域。據統計，在美國有接近56%的全科牙醫，85%的口腔頜面外科醫生和88%的兒童牙醫在臨床工作中都會使用笑氣。2002年，美國麻醉學會(ASA)制定了“非麻醉專業人員鎮靜和麻醉操作指南”，它成為笑氣/氧氣鎮靜應用的重要指導［2］。

笑氣是氧化亞氮(N2O)的俗稱，是世界上第一個全麻藥物，因為其近乎完美的安全性而出名。笑氣通過抑制人體的中樞神經系統興奮性神經物質的釋放和神經沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產生鎮痛的作用。笑氣/氧氣鎮靜具有以下特點:

1 鎮痛作用和抗焦慮作用

笑氣同時具有鎮痛和抗焦慮的作用，研究發現20%笑氣與80%氧氣的混合物具有與15 mg嗎啡相當的鎮痛效果。吸入50%以下濃度的笑氣可產生低度鎮靜及輕度鎮痛作用，而患者的呼吸和心血管功能不受影響，對口頭指示有反應，且保護性的反射比如咳嗽和嘔吐反射還正常存在。吸入50%以上濃度的笑氣會產生中度鎮靜(清醒鎮靜)到深度鎮靜甚至全身麻醉效應［3］。笑氣/氧氣鎮靜常采用50%濃度以下的笑氣，可以控制患者的恐懼或焦慮情緒，而情緒放松也利于提高痛閾，使患者容易接受治療。

2 失憶性

笑氣/氧氣鎮靜的失憶特性是它的另一個有利的性質。Clark［1］認為經過笑氣/氧氣鎮靜的作用，患者往往不能回憶起緊張和疼痛的感覺，感覺手術進行的時間非常短暫，甚至忘記手術的過程。Thompson等［4］則發現，笑氣對患者的認知狀態、反應力、運動能力的影響非常輕微。

3 起效及復蘇快速

笑氣的藥代動力學特點決定了笑氣/氧氣鎮靜起效快速。30秒內即可出現臨床效果，5 min內即可達到峰值效果。在停止吸入后5～10 min，99%的笑氣就能夠從體內消除，患者就可以完全復蘇［1］。復蘇以后認知功能不受影響。

4 笑氣/氧氣吸入鎮靜技術的注意事項

4.1 笑氣濃度的選擇 一般認為30%的笑氣足以產生充分的清醒鎮靜作用，有研究指出笑氣濃度高于30%可能使患者從鎮靜期進入興奮期，因此認為笑氣濃度不得高于30%［3］。國內有研究者［5，6］采用40%或50%固定濃度的笑氣/氧氣獲得了理想效果，不良反應也很少。

4.2 患者的選擇 參照ASA分級標準，適合笑氣/氧氣吸入鎮靜的患者為ASAⅠ級(正常健康，除局部病變外，無系統性疾病)和Ⅱ級(有輕度或中度系統性疾病)者。適應證包括:牙科焦慮的患者;口腔及咽部敏感、易惡心的患者;難于保持較長時間張口狀態的患者;討厭與牙科治療相關的聲音、氣味者等。禁忌證包括:孕婦;不能耐受鼻罩者;中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺氣腫、慢性支氣管炎;由于提高氣體壓力對體內有限空間產生不利影響者，如上頜竇炎癥、腸梗阻;一些心理及情感不穩定的患者等。

5 笑氣/氧氣吸入鎮靜技術的操作要點

患者吸入100%的氧氣5 min，開始加入10%的笑氣1 min，然后每間隔1 min增加笑氣濃度10%，密切觀察并詢問患者感覺，約5 min可達到理想的鎮靜狀態，70%患者的笑氣理想濃度為30%～40%。采用逐步調整(增加或者減少)笑氣濃度的方法將患者控制在理想滿意的鎮靜狀態。監測患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度，避免過度鎮靜。停用笑氣后要給予100%的氧氣至少5 min。一般笑氣用量越大，恢復需要的時間越長。

另外需要特別注意的是笑氣/氧氣鎮靜并不能作為局部麻醉的替代方法。明顯會產生疼痛的操作時，如拔牙術，單純依靠笑氣/氧氣吸入不足以產生可靠的鎮痛作用，必需加用局部麻醉藥物。因此，局部麻醉與笑氣/氧氣聯合應用的方法是控制疼痛和焦慮的最佳選擇［7］。

［1］Clark MS，Brunick AL.Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation.Ed 3.USA:Mosby，2008.

［2］ASA Task Force:Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist.Anesthesiology，2002，96(4):1004-1017.

［3］Cote CJ，Wilson S.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures:an update.Pediatrics，2006，118(6):2587-2602.

［4］Thompson JM，Neave N，Moss MC，et al.Cognitive properties of sedation agents:comparison of the effects of nitrous oxide and midazolam on memory and mood.Br Dent J，1999，187(10):557-562.

［5］陸斌，薛振恂，張國良，等.氧化亞氮鎮靜復合神經阻滯麻醉在小兒埋伏牙拔除術中的應用.中國口腔頜面外科雜志，2004，2(1):12-15.

［6］趙瑋，余東升，肖小芬.氧化亞氮/氧氣吸入鎮靜技術用于兒童埋伏牙拔除.中山大學學報，2009，30(8):67-69.

［7］Berge TI:Acceptance and side effects of nitrous oxide oxygen sedation for oral surgical procedures.Acta Odontol Scand，1999，57(4):201-206.