淺析我院抗菌藥物臨床應用中存在的問題

曾艷麗 帥平

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。近年來抗菌藥物不斷更新換代，臨床醫師不能及時全面地掌握新抗菌藥物的特點，致使不合理用藥現象普遍存在。本文就我院抗菌藥物使用中存在的問題進行分析，以便督促臨床合理使用抗菌藥物。

1 不合理用藥分析

1.1 盲目應用抗菌藥物 由于基層醫院醫療條件的限制，使用抗菌藥物時一般無法做病原學檢查和藥敏試驗，醫生使用抗菌藥物大都為經驗用藥。由于缺乏藥物學的知識，首選強效、廣譜的抗菌藥物或者一味求新、求貴，造成用藥混亂，使治療得不到預期效果，反而使患者體內產生耐藥菌株，極易發生二重感染。

1.2 無適應證用藥 把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”用于病毒性上呼吸道感染、嬰幼兒腹瀉、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，事實上抗生素并不能控制病毒感染，對于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負擔［1］;再有外科病例幾乎常規把抗生素用于無菌手術前，甚至于手術前后多日連續應用，不符合《抗菌藥物應用指南》的“分類選用、短程應用”的原則。無指征地濫用抗生素不僅造成很大的浪費和加重患者負擔，而且增加不良反應、細菌耐藥性、菌群失調及二重感染的機會。

1.3 抗菌藥物選擇不當 由于藥理學知識了解不全面，未根據患者的具體情況與藥物的適應證正確選用藥物。如急性腸炎選擇青霉素治療，青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽性桿菌，對革蘭陰性菌無效;再如急性細菌性咽炎選擇慶大霉素霧化治療，氨基糖苷類抗生素對溶血性鏈球菌的抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，不宜選用該類藥物治療。有針對性地選用抗菌藥是合理用藥的首要原則，應掌握不同抗菌藥的抗菌譜，使所選用藥物的抗菌譜與所感染的致病菌相適應。

1.4 聯合用藥不當 (1)同類藥物聯用 一般作用機制及作用方式相同的藥物不宜合用，以減少毒不良反應的累加效應。如青霉素+頭孢噻肟鈉，兩藥化學結構、理化性質、作用原理及臨床應用方面都極為相似，由于抗菌譜重疊，不能明顯提高療效，但是會導致耐藥性的產生;左氧氟沙星+氟羅沙星，兩者同屬喹諾酮類藥物，聯用可使肝毒性、腎毒性等的發生率升高;紅霉素+螺旋霉素，兩者同屬大環內酯類，均作用于細菌核糖體的50亞基，合用時因競爭結合靶位而產生拮抗作用。(2)聯用增加毒性頭孢唑啉+慶大霉素，前者為頭孢菌素第1代藥，主要經腎小球濾過和腎小管分泌排泄，而后者為氨基糖苷類，對腎有損害［2］，二者合用可加重腎損害。⑶聯用降低療效 速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯用，如β-內酰胺+大環類酯類抗生素，前類藥物為繁殖期殺菌劑，對靜止期細菌作用弱或無效，而后類藥物為快速抑菌劑，使細菌處于靜止狀態，兩類藥物聯用，使前類藥物干擾細胞壁合成的作用不能充分發揮而降低抗菌效果。

1.5 溶媒選擇不當 注射用青霉素鈉用5%葡萄糖注射液作溶媒，青霉素水溶液最佳pH值為6.0～6.8.在稀酸中不穩定，容易發生水解和分子重排，導致β-內酰胺環破壞而失去活性。5%葡萄糖注射液pH值為3.2～3.5，所以青霉素不宜選用葡萄糖注射液為溶媒，宜用0.9%氯化鈉注射液，穩定性較好;氟羅沙星和0.9%氯化鈉注射液合用，氟羅沙星與氯離子結合發生螯合反應，生成螯合物沉淀，影響藥物含量，使藥效降低，故該藥應加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注。

1.6 不符合藥代動力學規律 (1)給藥間隔時間太長，如青霉素、頭孢噻肟等1次/d給藥，β-內酰胺類藥物和頭孢類藥物為時間依賴性抗生素，半衰期較短分別為0.5、1.5 h，且這些藥物無抗生素后遺效應，應每日劑量分2～4次給藥，這樣不易產生耐藥性;(2)給藥間隔時間太短，如氟羅沙星2次/d給藥，該藥半衰期較長為7～10 h，且為濃度依賴性抗生素，血藥濃度越高殺菌力越強，1次/d給足全日量即可。又如如頭孢曲松每日兩次給藥，該藥半衰期較長為6～8 h，且抗菌后效應明顯，1次/d給足全日量即可。

2 合理用藥建議

造成我院抗菌藥物不合理用藥的原因是多方面的:在技術方面，一些醫師對各類抗菌藥物的特點、適應證和注意事項缺乏了解;在醫療管理制度上也存在一些缺陷，對醫師的用藥處方行為缺乏強有力的技術和行政干預措施;此外，醫務人員缺乏以患者為中心的理念，對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解，對由于不合理用藥已經或可能造成的危害缺乏認識。

針對上述抗菌藥物臨床使用中存在的問題，為了最大程度地發揮抗菌作用，合理使用抗菌藥物，提出以下幾點建議:(1)成立抗菌藥物合理使用管理小組，結合本院情況制定抗菌藥物使用指南，定期對全院抗菌藥物使用情況進行檢查和分析，對于存在的問題在醫療質量會上進行通報并給予一定的處罰;(2)臨床醫生使用抗菌藥物時，必須遵循抗菌藥物合理用藥原則:嚴格按照適應證選藥;按各種抗菌藥的藥動學，制定合理的給藥方案和療程;針對患者的情況合理用藥;(3)在有條件的情況下，做藥敏試驗，做到有的放矢，從而減少抗菌藥物的盲目濫用;(4)發揮臨床藥師的作用，積極深入臨床與醫生進行交流，互動學習抗菌藥物合理用藥的相關知識，與醫生一起查房，及時發現和糾正臨床不合理用藥情況，指導和監督臨床合理用藥;(5)醫務人員應充分利用學習、進修、專題講座等各種形式提高感染病的病原診斷水平;掌握細菌耐藥性發展動態和抗感染治療新動向，提高合理用藥水平。

［1］張萌.臨床不合理用藥分析及對策.臨床合理用藥雜志，2010，3(2):79.

［2］任沈霞.臨床常見的不合理用藥分析.中國藥物與臨床，2006，4:297.