消化性潰瘍病用藥的藥理分析及治療

張銳

消化性潰瘍(PU)是消化系統常見的慢性病之一，其發病與胃酸、胃蛋白酶的消化作用關系密切。可見于酸性胃液接觸的任何部位，如食管、胃及十二指腸，也可見于胃－空腸吻合口附近或Meckel憩室內，其中以胃及十二指腸部位最常見。藥物治療是內科治療中的主要環節，治療消化性潰瘍的目的是要緩解癥狀，促進潰瘍愈合，預防并發癥，預防復發。消化性潰瘍治療的關鍵是抑制胃酸、殺滅幽門螺桿菌及保護胃黏膜治療。治療潰瘍病藥物甚多，主要機制是加強防御因素或是削弱侵襲因素，近年來治療消化潰瘍主要重在減少胃酸。

1 藥理分析

1.1 抗酸藥 抗酸藥也稱中和胃酸藥，均為弱堿性物質。口服后在胃內直接中和胃酸，升高胃內容物的pH。由于酸度下降，胃蛋白酶活性也下降，從而解除胃酸對胃及十二指腸黏膜的侵蝕及對潰瘍面的刺激。常用的藥物有氫氧化鎂、三硅酸鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣、碳酸氫鈉。抗酸藥為弱堿性物質，能結合或中和胃酸，減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進潰瘍愈合［1］。吸附、結合和收斂作用，有些抗酸藥(如鋁碳酸鎂)可以結合膽汁酸和吸附溶血性卵磷脂等，從而防止這些物質對胃黏膜的損害。潰瘍面保護作用，有些抗酸藥如氫氧化鋁、三硅酸鎂等還能形成膠狀保護膜，覆蓋于潰瘍面和胃黏膜，起保護潰瘍面和胃黏膜作用。氫氧化鋁作用后產生的氯化鋁則有收斂和局部止血作用，有利于潰瘍的愈合。過去治療消化性潰瘍的主要藥物，但由于用藥次數較多，且有一定不良反應，近年來已有被抗胃酸分泌藥替代的傾向。某些復方制劑，在基層單位仍比較常用。

1.2 抑制胃酸分泌藥 抑制胃酸分泌藥是目前治療消化性潰瘍的首選藥物，通常包括H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑。H2受體拮抗劑的出現，使潰瘍病的治療取得了很大的進展。這類藥物可以特異地阻斷組胺H2受體，從而對胃酸分泌有極強的抑制作用。西咪替丁是H2受體阻斷藥。壁細胞H2受體激活后，使細胞內cAMP濃度升高，從而激活H+，K+-ATP酶，促進胃酸分泌。西咪替丁通過阻斷壁細胞上的H2受體，抑制基礎胃酸分泌和夜間胃酸分泌，也抑制促胃泌素及M受體激動藥引起的胃酸分泌。雷尼替丁是第二個廣泛應用的H2受體拮抗劑，它以呋喃環代替了咪唑環，其抑酸強度是西咪替丁的5～10倍，不良反應亦少，已不具有抗雄性激素的作用，通過血－腦脊液屏障的量很小，從而不導致精神錯亂。第三代H2受體阻斷藥，法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁。其中以噻唑環代替咪唑環的法莫替丁應用最多，其抑酸強度分別是西咪替丁和雷尼替丁的100倍和7倍，作用時間也較長，對PU治愈率為79%以上。且對內分泌和中樞神經系統均無作用，也不干擾其他藥物代謝，因此無嚴重不良反應，長期使用比較安全。

1.3 質子泵抑制劑 質子泵抑制劑的問市開辟了藥物對抗消化性潰瘍的作用途徑，其選擇性地抑制體內H+，K+-ATP酶活性和酸的分泌，同時對胃幽門螺桿菌的感染也具有良好的殺滅作用，包括第一代產品奧美拉唑，第二代質子泵抑制劑蘭索拉唑，第三代質子泵抑制劑泮托拉唑，及新型質子泵抑制劑雷貝拉唑、依索拉唑及萊米諾拉唑、吡帕拉唑。此外，還有一系列化合物正在進行臨床或臨床前研究中，如艾沙拉唑、二硫拉唑、BY-574等。

1.4 M受體阻斷劑 M膽堿受體阻斷藥，如阿托品及其合成代用品可以減少胃酸分泌，解除胃腸痙攣。但是在一般劑量時對胃酸抑制作用弱，大劑量時雖可抑制胃液分泌，但選擇性抑制胃酸分泌的作用差，不良反應多，很少單獨用于治療消化性潰瘍。目前主要用選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平，它的治療效果和西咪替丁相似，而不良反應輕微。哌侖西平選擇性阻斷M1膽堿受體，可能是通過阻斷胃腸壁內介導胃酸分泌的副交感神經節上的M1受體，從而阻斷了迷走神經沖動的傳導而抑制胃酸分泌，在低劑量時即有效。對胃蛋白酶分泌也有抑制作用。但對唾液分泌、胃腸道動力、心血管、眼和泌尿系統等無明顯作用。

1.5 胃黏膜保護藥 胃黏膜能夠抵抗侵襲因子的損害作用，是因為黏膜有一系列防御和修復機制，包括黏液-碳酸氫鹽屏障、黏膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等，胃黏膜發生損傷，就是由于侵襲因子的損害作用大于黏膜的保護作用。給予防御因子增強劑的目的是增加黏膜血流、促進黏液分泌、增強黏膜屏障等。

2 消化性潰瘍的治療

消化性潰瘍是一種常見病，首先要區分Hp感染陽性抑陰性。如果陽性，則應首先抗Hp治療，必要時在抗Hp治療結束后再給與2～4周抗酸分泌治療［2］。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關性潰瘍，可按過去的常規治療，先明確是否為Hp相關或NSAID相關潰瘍，對后者應停藥或減量，給予抗酸劑及黏膜保護劑常用米索前列醇，HP必須根除。任何一種H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，十二指腸潰瘍(DU)療程為4～6周，胃潰瘍(GU)為6～8周。也可用黏膜保護劑替代抗酸分泌劑治療GU。至于是否進行維持治療，應根據潰瘍復發頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發癥史等危險因素的有無，綜合考慮后作出決定。抗潰瘍藥是一類能減輕潰瘍病癥狀、促進潰瘍愈合、防止和減少潰瘍病復發和減少潰瘍病并發癥的藥物。當今的治療主要著眼于減少胃酸和增強胃黏膜的保護作用。

［1］張大祿.藥理學.北京:中國醫藥科技出版社，2005:199-201.

［2］瀾江.消化性潰瘍藥物治療的最新進展.中國實用醫學雜志社出版，2000，20(1):13.