硬膜外腔嗎啡鎮痛290例臨床觀察

周曉鋒

硬膜外腔注入小劑量嗎啡是術后鎮痛的有效方法，已被臨床廣泛應用。筆者自2006年3月至2008年4月期間曾對290例硬膜外麻醉手術患者，采用硬膜外腔嗎啡分次注藥和持續給藥兩種方式用于術后鎮痛治療，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共290例術后應用硬膜外腔術后鎮痛患者，包括男158例，女132例，年齡均在15～85歲。其中年齡15～60歲者154例，年齡61歲以上者136例。手術類型為腸梗阻、闌尾炎、疝修補術88例;剖宮產102例;子宮全切術10例;下肢手術90例。

1.2 給藥劑量 年齡≤60歲，ASAⅠ級，分次注藥為每次嗎啡2 mg，持續注藥為嗎啡60 μg/h。年齡在61歲以上或ASAⅡ～Ⅲ級，分次注藥為嗎啡1 mg，持續注藥為嗎啡40 μg/h。

1.3 麻醉方式 下腹部或下肢手術選擇硬膜外腔阻滯麻醉或硬脊聯合阻滯麻醉，上腹部手術或手術復雜、合并癥嚴重的患者選擇硬膜外阻滯復合全身麻醉。硬膜外阻滯用藥均為0.3%的卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，脊麻用藥為0.5%的布比卡因1.5～2 ml，全麻用靜脈或靜吸復合麻醉，術畢時硬膜外腔給予嗎啡1～2 mg作為鎮痛首次劑量，鎮痛維持分為分次注藥或持續給藥二種方式。

1.4 觀察指標 術后觀察患者鎮痛效果、鎮靜程度、有無惡心嘔吐，皮膚搔癢。鎮痛效果用VAS評級法(將10 cm直線劃為10等分，一端為0表示無痛，一端為10表示最劇烈的疼痛，由患者估計)，分為4級:佳(活動、咳嗽時無疼痛、無不良反應，VAS0);一般(靜止情況下無疼痛、咳嗽，活動時輕度疼痛，VAS1-2);欠佳(靜止情況下仍疼痛，但能忍受，VAS3-8);無效(持續性疼痛，呻吟VAS9-10)。統計方法采用χ2檢驗處理計數資料，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 所有病例VAS≤3。

2.2 兩種不同給藥方式并發癥發生率 分次注藥共127例，未見呼吸抑制及搔癢的發生，惡心嘔吐1例，占0.78%。持續給藥為163例，呼吸抑制1例，占0.61%;惡心嘔吐1例，占0.61%;搔癢1例，占0.61%。兩組并發癥發生率差異均無顯著意義(P＞0.05)。

2.3 不同年齡組并發癥發生率 15～60歲年齡組共154例，呼吸抑制為1例，占0.65%;惡心嘔吐1例，占0.65%;搔癢1例，占0.65%。61歲以上年齡組為136例，未發現有呼吸抑制及搔癢;惡心嘔吐1例，占0.73%，兩組并發癥發生率差異均無顯著意義(P＞0.05)。

3 討論

嗎啡止痛的效果存在個體差異，不良反應的發生也有個體差異［1］。本文通過兩組不同年齡的患者采用不同劑量的嗎啡止痛，獲得滿意的鎮痛效果。筆者認為，老年人硬膜外腔應用嗎啡鎮痛時首先應注意的問題是嗎啡可能引起的呼吸抑制，老年人對嗎啡的敏感性增加，體內消除延長，年齡越大，呼吸抑制可能性越大。因此，我們對病例中年齡≤60歲，ASA評級Ⅰ級的患者所給予的嗎啡劑量較大，而對于年齡61歲以上或ASA評級Ⅱ～Ⅲ級的患者嗎啡劑量則相對小。患者硬膜外腔嗎啡鎮痛時呼吸抑制一般出現在術后12 h之內［2］，因此，對患者術后12 h之內的監測十分重要，術后應給予常規吸氧，如有呼吸抑制的發生可用納洛酮0.2 mg靜脈注射。術前均應停留導尿管，對惡心嘔吐、皮膚搔癢可用藥物作對癥處理。有學者研究發現Ramsay鎮靜評分可作為椎管內嗎啡鎮痛時呼吸抑制診斷的可靠標準［3］。本組病例均采用了這種評分方法，統計結果顯示，兩個年齡組及兩種給藥方式的呼吸抑制發生率差異均無顯著意義。采用硬膜外腔鎮痛技術，鎮痛效果良好，嗎啡用藥量小，可顯著減輕患者的精神和體力負擔，早日恢復功能鍛煉。筆者在2年間通過對290例患者硬膜外腔嗎啡鎮痛臨床觀察，認為只要加強術后監測，不同年齡患者硬膜外腔小劑量嗎啡鎮痛是安全可靠的。

［1］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.人民衛生出版社，1998:1444-1456.

［2］許美麗，高祥.年齡對椎管內嗎啡鎮痛效果的影響.實用醫學雜志，2003，18(10):74.

［3］董全林，郭文濤.鎮靜評分是術后椎管內嗎啡鎮痛呼吸抑制的可靠指標.中華疼痛醫學雜志，2005，12(2):42-43.