重癥有機磷中毒合并中間綜合征致死的經驗教訓

馮飆

中間綜合征(IMS)是急性有機磷中毒經積極救治，在急性膽堿能危象消失后，遲發性周圍神經病變出現之前的一組以肌無力為突出表現的臨床綜合征，是一誤診率和病死率較高的臨床綜合征［1］。在重癥有機磷中毒中發生率較高。現對我院14例重癥有機磷中毒致中間綜合征致死原因回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標準 AOPP診斷標準:有明確的服藥史，口腔呼出氣體或嘔吐物有蒜臭味，大汗、口腔有分泌物、瞳孔縮小、肌束震顫，明顯的呼吸困難、發紺、肺水腫或腦水腫，意識障礙、抽搐、PaO2＜60 mm Hg，伴或不伴CO2儲留，血膽堿醋酶活力30%以下［2］。IMS診斷標準:所有患者均出現突然呼吸機麻痹或先出現發音無力、睜眼困難及吞咽困難、抬頭無力等肌力下降，部分出現V、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ對顱神經支配肌的肌力減弱基礎上激發呼吸肌麻痹。

1.2 一般資料 本組14例死亡患者，其中男6例，女8例，年齡20～69歲;均為口服中毒，其中甲胺磷4例，敵敵畏3例，樂果4例，混合中毒3例;服藥量40～250 ml;就診時間為15 min～9 h。其中IMS發生在中毒后＜24 h 2例，24～72 h 7例，＞72 h 5例。有5例在神志清醒情況下一開始就出現呼吸肌麻痹，口唇及顏面進行性發紺。死亡時間為入院3 h～12 d，平均7.5 d。

1.3 搶救方法 所有患者均給予洗胃、補液、盡快應用阿托品達到阿托品化，并維持阿托品化，及時足量應用膽堿脂酶復能劑，應用地塞米松、呋塞米、甘露醇，抗感染治療，維持水電解質及酸堿平衡，防治各種并發癥。一旦患者呼吸困難，立即呼吸機輔助呼吸。

2 結果

14例死亡患者中，12例死于呼吸衰竭，1例死于多臟器功能衰竭，1例死于低鉀血癥。平均死亡時間為3 h～12 d。其中2例患者中毒前合并慢性肺源性心臟病，5例患者于服藥后2～5 h就診。8例患者存在復能劑使用不足。

3 討論

3.1 IMS概念及機制 1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出［3］。主要指急性有機磷中毒經救治，急性膽堿能危象消失后1～4 d，周圍神經病出現前，以部分顱神經支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的一組臨床表現。突出表現即所謂的遲發型周圍性呼吸衰竭，應與AOPP所致的中樞型和急性外周型呼吸衰竭相區別。IMS的發病機制仍未明確，一般認為是膽堿脂酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿持續作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙，而出現骨骼肌麻痹;也有觀點認為，有機磷中毒可導致神經肌肉接頭處生物膜上離子通道功能紊亂，鈣離子流量低于鈉離子流量是有機磷化合物對神經肌肉接頭有害的作用因素。

3.2 IMS合并重要臟器原有基礎病變的死亡率增高 有報道表明［4］，中毒前其心、肺、肝、腎等重要臟器已有基礎病變患者發生IMS，其死亡率明顯高于無基礎病變者。本組2例患者中毒前合并慢性肺源性心臟病，于服藥后1 h內就診，給予充分洗胃，達到并維持阿托品化，使用膽堿脂酶復能劑等治療，患者入院后迅速出現口唇紫紺，呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀，給予機械通氣，但患者很快出現心跳驟停，于入院3 h內死亡。

3.3 就診及洗胃時間與IMS發生的關系 洗胃是經口急性有機磷中毒主要搶救措施之一，早期洗胃也可減少IMS的死亡率，洗胃是否徹底直接影響到救治效果。有報道表明［5］，服藥1 h內進行徹底洗胃，早期去除毒物的進一步吸收，可使IMS的死亡率下降43%，本組14例死亡患者中，有5例患者于服藥后2～4 h就診，死亡時間分別為入院后的9、22、25、45、48 h，其死亡時間和服藥后洗胃時間呈反相關。

3.4 膽堿脂酶復能劑使用與IMS發生的關系 呼吸衰竭是急性有機磷中毒合并IMS死亡的主要原因，臨床上有實用意義的抗毒措施是應用膽堿脂酶重活化劑使中毒酶活力重新活化，以及使用抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對膽堿能受體的作用。由于有機磷農藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒癥狀發展迅速，拮抗劑應用不及時可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭。中毒劑量大時可出現呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可導致迅速死亡同。臨床常用藥物阿托品只能對抗毒菌堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀無效，而膽堿脂酶復能劑不易通過血腦屏障，對中樞性呼吸衰竭難以起作用。只有降低有機磷在血液中的濃度，減少其與膽堿脂酶的結合，才能有效控制病情的發展，促使呼吸功能的恢復。有學者認為，在搶救重癥有機磷中毒合并中間綜合征時，足量和長期使用膽堿脂酶復能劑是防止病情反跳的關鍵［6］。本組14例死亡患者中，8例患者存在復能劑使用不足。8例患者解磷定的平均使用時間是6.7 d，使用最長病例為8 d，最短病例為4 d，最短患者在停用解磷定22 h出現呼吸衰竭，最長在停用解磷定70 h出現反跳癥狀。有文獻報道，使用膽堿脂酶復能劑10 d以上可以降低急性有機磷中毒IMS的發生率，根據本組的病例表明，早期足量長期使用膽堿脂酶復能劑是降低IMS導致死亡不可忽略的因素。

在對14例死亡患者的死亡原因分析時發現，合并重要臟器原有基礎病變、就診及洗胃時間較遲、復能劑使用不足是導致死亡的主要因素。同時還發現，老年IMS患者較青少年和中年人更易死亡，血清鉀水平降低、毒性程度等也是導致患者死亡的原因，這將在臨床實踐中進一步得到證實。

［1］付聯群，侯風英．有機磷中毒中間綜合征特殊表現型13例分析．中國綜合臨床，2005，21(6):513．

［2］Ozer C，Kuvandik G，Gokel Y，et al．Clinical presentation and laboratory findings of organic phosphorus poisoning．Adv Ther，2007，24(6):1321-1329．

［3］陳灝珠．實用內科學．人民衛生出版社，2002:760．

［4］賈衛賓，張海生．目前救治急性有機磷農藥中毒應注意的幾個問題．中華內科雜志，2000，399(40):281-283．

［5］Tsai JR，Sheu CC，Cheng MH，et al．Organophosphate poisoning:10 years of experience in southern Taiwan．J Med Sci，2007，23(3):112-119．

［6］Shadnia S，Darabi D，Pajoumand A，et al．A simplified acute physiology score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensive care unit．Hum Exp Toxicol，2007，26(8):623-627．