亞低溫在重型顱腦損傷救治中的應用

黎乾科

顱腦損傷是神經外科的常見病、多發(fā)病，尤其是重型顱腦損傷，其病死率和致殘率均高。近年來隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，這類患者呈顯著增多趨勢。2005年以來我們對75例重型顱腦損傷患者進行亞低溫治療，與以往沒有進行亞低溫治療的同類患者相比取得滿意療效，現結合臨床分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男48例，女27例，年齡12～75歲，平均41.7歲。致傷原因為車禍傷及高出墜落傷。GCS≤8分。均經頭顱CT明確診斷，其中廣泛性腦挫裂傷25例，廣泛性腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫16例，廣泛性腦挫裂傷合并腦內血腫12例，廣泛性腦挫裂傷合并腦干傷11例，腦室內出血5例，彌漫性軸索損傷腦腫脹6例，行血腫清除及去骨板減壓術21例，行腦室外引流術3例。

1.2 治療方法 首先常規(guī)治療，重型顱腦損傷患者(GCS≤8分)入院后立即進行常規(guī)治療。根據頭顱CT掃描結果及臨床檢查情況，有手術指征者盡早安排手術治療，然后亞低溫治療。亞低溫有全身降溫和局部降溫，頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫則可靠。本組重型顱腦損傷患者沒有手術及手術后患者均盡早應用亞低溫治療儀行全身降溫，患者躺在降溫毯上，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度。本組75例患者設置治療溫度為32℃～35℃。在實施亞低溫治療時應使用適當劑量的肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒顫，常用劑量:①靜脈推注阿曲庫銨25 mg或地西泮10～20 mg;②500 ml0.9%氯化鈉注射液+阿曲庫銨200～400 mg+氯丙嗪100 mg靜脈點滴，20～40 ml/h。并有呼吸機備用，同時配合空調降低室溫。為盡快在2～3 h內將體溫降至治療水平，可酌情在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫。亞低溫治療維持2～14 d，其治療時程取決于患者腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內高壓持續(xù)時間和下丘腦損傷程度。待腦水腫高峰過后緩慢自然復溫，繼續(xù)常規(guī)治療。

2 結果

本組75例重型顱腦損傷患者經亞低溫治療后評定結果如下:良好50例，能恢復工作和學習;中殘6例，能生活自理;重殘5例，靠他人照顧生活;植物生存5例;死亡9例。

3 討論

通過本組臨床研究發(fā)現，亞低溫不僅能有效的保護腦屏障，顯著降低顱內壓，改善腦血流，降低腦耗氧，減少內源性有害因子的生成及釋放，而且有改善心肌缺血的作用，提高治療效果［1］，從而顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，致殘率，提高生存質量。目前國際上將低溫分為輕度(33℃ ～35℃)、中度(28℃ ～32℃)、深度(17℃ ～27℃)、超深度(16℃以下)4種，江基堯、高國一、朱誠等于1993年首先將28℃ ～35℃輕、中度低溫稱為亞低溫，隨后亞低溫這一概念被國內同行和新聞界所廣泛引用。我們分析發(fā)現亞低溫同其他治療方法相比有許多優(yōu)點:①輕、中度低溫(28℃ ～35℃)有良好的腦保護作用;②應用容易，無需高難度培訓;③經濟，應用安全，沒有深度低溫所帶來的諸多并發(fā)癥。但近年來國內外大量臨床應用結果表明:32℃ ～35℃對顱腦損傷患者更安全。

正常體溫的重型顱腦損傷恢復良好率為36.4%，本組75例重型顱腦損傷經亞低溫治療后恢復良好率為66.7%，表明亞低溫對重型顱腦損傷患者有明顯的治療效果，并顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率［2］。據文獻報道，重型顱腦損傷的病死、致殘率仍為41.46% ～65.5%，特重型顱腦損傷的更高，為50% ～70%［3，4］。經亞低溫治療的重型顱腦損傷患者，各種并發(fā)癥明顯減少，讓患者平穩(wěn)渡過危險期，提高生存率和生存質量，北京市神經外科研究所報道亞低溫治療重型顱腦損傷患者生存率為60.0%，常規(guī)治療重型顱腦損傷患者生存率為36.4%。目前有關亞低溫腦保護的作用機制尚不十分清楚，可能包括以下幾方面［5］:①降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積;②保護血腦屏障，減輕腦水腫;③抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性毒性物質對腦細胞的損害作用;④減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用;⑤減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能修復;⑥減輕彌漫性軸索損傷。

本組75例重型顱腦損傷患者經過亞低溫治療，良好率、病死率、病殘率低說明亞低溫治療方法是安全有效的，其適應證包括以下幾個方面［6］:①重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)顱腦損傷患者，廣泛性腦挫裂傷、腦水腫;②原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷;③難以控制的顱內高壓;④中樞性高熱;⑤各種原因所致的心搏驟停，如電擊傷、溺水、一氧化碳中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。在應用亞低溫治療的過程中需要注意以下幾個問題:①早期應用，快速降溫，在2～3 h內將體溫降至治療水平(32℃ ～35℃)，效果明顯。如果患者高熱后再采用，效果不及早期應用;②溫度控制要恒定，應避免忽冷忽熱，才能有效地控制繼發(fā)性腦損害;③控制躁動，預防寒顫;④亞低溫治療中要嚴密觀察病情變化，避免繼發(fā)顱內血腫而耽誤治療;⑤做好基礎護理，防止褥瘡、凍瘡發(fā)生;⑥患者有嚴重心臟病、老年和嬰幼兒應慎用。⑦重型顱腦損傷患者的救治是涉及多學科、多環(huán)節(jié)且十分復雜的綜合性治療技術，亞低溫治療只是傷后搶救的一部分，但其顯著的臨床應用價值值得在重型顱腦損傷患者的治療中進一步推廣。

［1］江基堯．亞低溫腦保護基礎與臨床．上海:第二軍醫(yī)大學出版社，1998:14-82．

［2］章翔，費舟，王占翔，等．重型顱腦損傷臨床救治經驗．中華神經外科疾病研究雜志，2004，3(3):203-207．

［3］Bullock R，Jeams R，Campbal D，et al．Experience with althesin in the management of persistently raised．ICP following severe head in jury．J Neurosury，1986，64(2):414．

［4］賈左廷．影響急性閉合性嚴重顱腦損傷諸因素的分析．中國神經精神疾病雜志，1990，16(3):346．

［5］江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南．上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2003，4:106-108．

［6］王憲榮，馮華．實用神經外科基礎與臨床．人民軍醫(yī)出版社，2003，1，26．