側腦室引流術及注入尿激酶治療腦室出血28例臨床觀察

李勝斌 吳軍 趙穎晶 李海

本院自2004年至2009年共收治繼發及原發性腦室內出血病例28例，行側腦室引流術及注入尿激酶治療腦室出血，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，均經急診頭顱CT證實。其中男19例，女9例;年齡32～76歲，平均54.2歲;有高血壓病史18例。入院時均有不同程度的意識障礙、偏癱等體征，行頭顱CT掃描證實:原發性腦室出血6例;腦出血繼發腦室出血22例，其中基底節血腫10例，丘腦血腫6例，皮質下血腫4例，出血量 ＜30 ml，小腦血腫2例，出血量 ＜10 ml，CT掃描均可見雙側側腦室，第3、4腦室不同程度積血，腦室均有不同程度擴大。其中可見明顯腦室鑄型20例，占48%(20/42)，從發病至手術時間為7 h。

1.2 臨床表現 按自發性腦室內出血分級方法分:Ⅱ級21例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。GCS14～9分20例，GCS8～7分6例，GCS≤6分2例。

1.3 腦血管造影檢查28例中10例行腦血管檢查，其中全腦DSA檢查3例，CTA7例。結果陽性發現2例，為腦室壁動靜脈畸形1例，煙霧病1例。

1.4 治療方法 本組病例行單側腦室引流8例，雙側腦室引流20例，后者為明顯腦室鑄型，單側腦室引流中均采用選取血腫量少或健側腦室行額角穿刺，經頭皮下隧道引出引流管，出口距離切口中心約3～4 cm。每日腰穿1次，腰穿前和腰穿后2 h夾閉引流管，待腦脊液顏色變為淡黃色停止，腰穿時間5～12 d，平均8 d。待腦脊液顏色變為淡黃色停止，一般于術后4～7 d復查頭顱CT后先拔除積血較少的一側。3～5 d后夾閉引流管24 h，再次復查頭顱CT，若無腦室系統擴大或無顱內高壓表現，則拔除另一側引流管。抗生素應用一般為2周。經引流管注入尿激酶1萬U，2次/d，夾管約2 h后放開，待腦脊液顏色變淡或復查CT腦室積血明顯減少后停止注入尿激酶。術后常規應用能較好地通過血腦屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素。

2 結果

本組資料28例中治愈或好轉26例，占92%(26/28)，治療無效死亡者2例，約占8%(2/28)，1例為術后第4天再出血病情加重出現腦疝家屬放棄治療，另1例為78歲老年術后并發肺內感染及上消化道出血于入院第9天死亡。所有病例均未因注入尿激酶而出現抽搐、再次出血或全身性出血、顱內感染等不良反應，存活患者均得到康復治療并隨訪。隨訪時間:3～10個月。按AOL分級法，一級:完全恢復日常生活6例;二級:部分恢復或可獨立生活13例;三級:需人幫助，扶拐可走4例;四級:臥床，但保持意識2例;五級:植物生存狀態1例。

3 討論

腦室出血發病急、癥狀、體征重，隨著CT的普及應用，使臨床醫生能對腦室出血作出迅速的診斷，分原發及繼發性腦室出血，原發性腦室內出血(PIVH)是指出血部位在腦室脈絡叢或室管膜下區1.5 cm以內出血，臨床上繼發性腦室出血占多數，引起繼發性腦室內出血的原因依次為:高血壓動脈硬化、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病［1］。本組資料大部分腦室出血是由于高血壓腦出血破入腦室所致，為繼發腦室出血，原發部位血腫量未達到開顱手術指征，原發性的腦室出血只占6例。據報導腦室出血自然吸收消失約3周，保守治療的效果差，死亡率高。腦出血后，血腫及血塊分解產物對周圍腦組織壓迫、損害，使血腫周圍正常腦組織由近而遠地發生水腫、壞死等一系列病理生理改變，其造成腦病理損害的程度隨時間的延長而加重，故保守治療的后期康復效果均差［1］，并發癥多死亡率高。但行腦室外引流術可迅速減輕顱內高壓，防止腦疝形成，清除腦室內血腫，故引流術后常可見患者意識好轉較快，生命體征趨于平穩。說明腦室引流術應盡早實施，它除了可以引流血性腦脊液降低顱內壓，減輕血紅蛋白分解后毒性刺激作用，同時還提供了一條方便的給藥途徑。由于腦室出血多繼發于腦實質出血，我們發現行引流術后腦實質內血腫吸收的速度明顯加快。單純側腦室內積血行腦室外引流時清除效果較好，但腦室鑄型累及第3、4腦室出血者引流時間長伴隨顱內感染及腦積水幾率大效果差，繼發梗阻性腦積水原因可能是中腦導水管或第3、4腦室梗阻，顱內高壓者較多，病死率仍較高。根據尿激酶能分解液化血凝塊的作用，在早期腦室內注入尿激酶促進側腦室及第3、4腦室血凝塊溶解，從而早期促進腦室系統循環通暢防止時間久出現顱內感染并導致中腦導水管及3、4腦室的梗阻等不利情況，因而提高了已形成腦室鑄型者搶救成功率［2］，并配合腰穿放出3、4腦室及蛛網膜下腔積血縮短引流時間，減少蛛網膜下腔粘連防止腦積水的發生［3］。

我們的體會是早期使用尿激酶，其用量文獻報道不盡一致，多介于10000～20000U之間。可反復使用，可達到溶解腦室內積血從而防止腦室系統梗阻之目的。多家報導腦室注入尿激酶并未導致繼發出血或合身性凝血障礙，我們在注入尿激酶中也未見到抽搐、顱內感染、出血等不良反應，說明腦室引流并腦室內注入尿激酶搶救腦室出血是安全可靠的。

腦室內出血的治療方法包括:內科治療、腦室穿刺外引流術和開顱血腫清除術。本組病例中繼發性腦室出血腦實質出血量均未超過30 ml，故采取腦室穿刺外引流術簡單易行、安全有效、并發癥少，比開顱血腫清除術副損失少為首選。腦室額角穿刺外引流術后并發癥中顱內感染最為棘手。腦室外引流是否發生感染與引流時間的長短成正相關，引流時間越長，感染的機率越大，引流時間通常不宜超過2周，如有感染跡象盡早行腦脊液常規生化細胞學檢測，若確診顱內感染。根據情況盡早拔管是首要原則，抗生素可選擇頭孢曲松鈉聯合磷霉素鈉靜脈點滴，每日腰穿并鞘內慶大霉素2萬U 給藥，效果確切［4］。

另外本組病例放置引流管距離切口約3～4 cm也可以減少感染機會。同時應用抗生素時間適當延長，本組多為2周。結果本組沒有1例發生顱內感染。

［1］王忠誠．王忠誠神經外科學．湖北科學技術出版社，2005，3:874，865．

［2］張慶林．神經外科手術規范及典型病例點評．山東科學技術出版社，2004，10:65．

［3］朱寅南．持續雙側腦室引流間斷腰池引流治療重癥腦室出血．浙江創傷外科，2003，8(2):89．

［4］趙繼宗．神經外科手術精要與并發癥．北京大學醫學出版社，2004，7:35．