Mini-open結合LCP治療脛骨平臺骨折臨床體會

董海 柯陽春 鮑加春

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例，年齡19～68歲。致傷原因:交通事故傷25例，重物砸傷6例，墜跌傷3例，其他外傷2例。按Schatzker［1］分類法:Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ2例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。新鮮骨折34例，陳舊性骨折2例。開放性骨折5例，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。2例(Ⅵ型)合并交叉韌帶損傷，9例合并半月板損傷，16例合并側副韌帶損傷。13例植骨都是術前X線和三維CT重建檢查確診有骨缺損者。其中，關節面塌陷移位超過5 mm、關節面翻轉90°者8例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，取膝外側或內側弧形切口，長3～5 cm，平關節線水平不顯露關節腔，小切口暴露骨折斷端，確定骨折復位的參照平面，關節內半月板及韌帶問題在關節鏡下進行相應處理。對于移位、塌陷不明顯的用粗克氏針進行復位。對于骨折移位、塌陷較明顯的先將骨折塊撬開，用骨刀在脛骨平臺下5～10 mm處開孔連同松質骨將塌陷關節面抬起至正常水平。C型臂X線機透視關節面復位滿意后，再予自體髂骨填塞、壓實。緊貼骨膜插入長度合適的鎖定加壓鋼板，位置滿意后在鋼板近端用細克氏針平行關節面鉆孔，使不進入關節腔，作為參照針，用3枚松質骨拉力螺釘固定骨折近端。螺釘長度要合適，不進入關節腔。選取與置入鋼板長度一致的鎖定加壓鋼板緊貼置入鋼板作為對照，確定螺孔的位置，在遠端皮膚上做小切口，鉆孔，在骨折遠端擰入長度合適的骨皮質螺釘。術中1例Ⅵ型骨折采用雙鋼板固定，其余35例采用單鋼板固定。術前有半月板、韌帶損傷者再在關節鏡下進行相應處理，術畢放置引流，加壓包扎。術后48 h拔除傷口引流管，術后第3天即可開始行膝關節功能鍛煉，必要時予以下肢CPM機輔助功能鍛煉，逐步增加膝關節活動范圍。術后2～3周扶拐下地活動但不負重，術后2～3個月開始逐漸負重。

2 結果

本組術后隨訪0.8～2年，平均1年。X線片顯示骨折均在術后4～6個月愈合。按照Hohl和Luck膝關節評分標準評價膝關節功能［2］:優 27例，良 6例，可 3例，優良率為91.6%。

3 討論

脛骨平臺骨折為較高能量的損傷，由于脛骨髁部為松質骨，受外力擠壓或撞擊時，松質骨往往被壓碎而發生關節面塌陷，形成骨缺損，同時骨折塊發生移位，這些都增加了關節面解剖復位及維持復位穩定的難度。保守治療方法如石膏固定及骨牽引，不但因固定時間長而影響關節活動，而且不能糾正關節塌陷及維持良好的力線，骨折愈合后出現關節僵硬、骨質疏松、關節疼痛等后遺癥。Lachiewic等［3］指出，脛骨平臺骨折的關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。因此，對此類骨折只有手術治療才能達到解剖復位，恢復正常的關節面及力線。一種好的內固定方法既是解剖復位的要求，也是早期活動、功能恢復的基礎。解剖復位需要良好的固定維持，功能恢復需要良好的固定保障。

鎖定加壓鋼板是基于經皮微創(Mini-open)鋼板內固定技術而設計的一種新型微創鋼板，具有鎖定和加壓雙重功能。其具有角穩定和軸向穩定性的鎖定螺釘能防止應力作用下的復位丟失，其薄形設計更有利于接骨板進行相當精確的塑形，并且其在近端增加了螺釘孔的分布密度，這樣能使用較多的螺釘進行有效的固定，接骨板頂端圓頭、斜坡狀設計有利于接骨板在微創外科技術中的應用，接骨板下方的切割槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于改善骨膜的血運，減少骨折不愈合發生率。由于脛骨平臺骨質主要由松質骨構成，承重力有限，骨折復位后必須提供可靠的內固定以防止再次塌陷。普通鋼板需要預彎，并且骨折近端固定螺釘較少，往往導致鋼板固定不牢靠、支撐力量不足，負重后容易發生再次塌陷，導致脛骨平臺高度的喪失，晚期發生膝關節退行性骨關節炎，并且普通鋼板對軟組織的創傷大，不利于早期行膝關節功能鍛煉。特殊的鎖定加壓設計，可以有效防止內固定物的松動，固定更加牢靠，手術對軟組織創傷小，有利于膝關節早期進行功能鍛煉，獲得良好的關節功能，鋼板本身不需要與骨接觸，不破壞骨膜血運，減少了骨折不愈合的發生率［4］。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄，放置后對軟組織的張力小，很少造成皮膚的壞死和傷口感染。鎖定加壓鋼板特殊的鎖定加壓設計，可以有效防止內固定物的松動，固定更加牢靠，手術對軟組織創傷小，有利于膝關節早期功能鍛煉，獲得良好的關節功能［5］。

Muller等［6］的生物力學研究顯示在整體結構強度及內側似移位程度上，鎖定鋼板技術與雙鋼板技術相比無明顯差異，外側鎖定鋼板系統可以應用于脛骨平臺雙髁骨折的臨床治療。本組16例患者經隨訪，脛骨平臺未出現明顯的二期塌陷或移位。

膝關節的早期功能鍛煉也十分重要，它有利于關節的模造，促進關節功能的早期恢復。由于采用鎖定鋼板固定，其固定牢靠，對軟組織損傷較小，術后疼痛輕，為早期開始膝關節功能鍛煉創造了良好的條件，有效地減少了膝關節退行性骨關節炎的發生［7-8］。術后應根據骨折愈合情況及膝關節周圍軟組織損傷情況決定外固定時間及指導膝關節功能康復。術后3 d起開始被動膝關節功能鍛煉，對前交叉韌帶止點撕脫骨折的術后3周開始膝關節屈曲鍛煉。術后12周內禁止負重，12周后骨折多已達影像學愈合，應循序漸進的由膝關節的部分負重過渡到完全負重的康復鍛煉。

［1］彭阿欽．骨折手術治療原理．人民衛生出版社，2007∶351．

［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four models of total knee replacement prosthesis ．J Bone Joint Surg，1976，6∶754-765．

［3］Lachiewicz P，Funcik T．Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibialp lateau fracture．Clin Orthop，1990(259)∶210-215．

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等．脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析．中華骨科雜志，2000，20(4)∶219-221．

［5］林劍，陸凱．國產鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折32例分析．浙江臨床醫學，2008，10(1)∶47．4

［6］彭輝煌，朱亞平，韋兆祥．鎖定加壓鋼板結合同種異體骨治療脛骨平臺骨折．中國骨與關節損傷雜志，2007，22(2):137．

［7］張貴林，榮國威，吳新寶，等．脛骨平臺骨折手術復位效果不佳原因分析．中華骨科雜志，2000，4:219．

［8］高濟宇，劉再光．雙鋼板內固定治療嚴重脛骨平臺骨折27例．中國骨與關節損傷雜志，2008，23(1):77．