不典型疼痛的冠心病52例診治體會

王琳娜 王文臣

典型發作性心絞痛疼痛特點為突然胸骨上，中段呈壓榨性或窒息性疼痛，也可波及大部分心前區，可向左肩，左上肢放散，偶伴瀕死感，不能活動，出汗，持續時間一般不超過30 min，典型的心肌梗死疼痛特點為突發的胸骨后或心前區壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感，持續時間1 h等。不典型的冠心病疼痛不在心前區或胸骨后，而出現在牙床、下頜部、右胸、頸部、上中腹、放射部位在右肩、右前臂。部分患者心肌缺血發作時無明顯疼痛，但出現心臟異常，如頭暈、心悸、乏力、呼吸困難、甚至發生肺水腫。2004年3月至2006年3月本院收治52例不典型疼痛冠心病，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男45歲，女7例，年齡42～84歲，平均64.8歲。有慢性支氣管炎病史14例，肺動脈硬化史6例，高血壓病史10例，心肌梗死病史9例，高脂血癥10例，糖尿病病史5例，疼痛部位及性質均不典型［1］。

1.2 臨床表現 胸骨后燒灼感、上腹痛7例(13.4%)，心悸、出冷汗11例(21.2%)，頭暈、乏力11例(21.2%)，咳嗽、氣促，不能平臥4例(7.6%)，左肩背灼熱2例(3.8%)，牙痛、昏厥各一例(1.8%)。本組56例，入院時誤診漏32例，其中為慢性支氣管炎，肺心病5例，肺部感染者3例，高心病者2例，膽囊炎胰腺炎者4例胃炎、胃潰瘍者2例，平均漏誤診時間24.8 h。

1.3 輔助檢查 對于癥狀不典型者應進一步檢查，延長跟蹤心電監護及酶學檢查時間以明確診斷。糖尿病及肺心病并發冠心病以無癥狀較多，凡有長期高血壓，高脂血癥、吸煙及糖尿病的中老年人應進行有關檢查，年齡越大的老年性心肌梗死無痛癥狀較多，部分心電圖無明顯Q波及ST段的抬高，老年人出現任何癥狀都應進行心電圖檢查。老年人應定期做身體普查，以防漏診。國外報道動態心電圖檢出的缺血發作，其中75%并無癥狀。

1.4 治療 低鹽低脂、供氧、監護心電圖，驗血清酶學。劇烈者，可靜注嗎啡5～10 mg或杜冷丁50～100 mg，有煩躁不安。可注射安定等鎮靜劑;硝酸甘油、消心痛繼續使用:極化液7～14 d，1.6-二磷酸果糖5～7 d，及配伍中成藥治療。

2 討論

冠心病常見誤診原因:①隱形冠心病已患有冠狀動脈硬化或鈣化，但無任何癥狀，因此患者既不檢查也不就醫，有的發生無病性心肌梗死，也未被發現，甚至發生猝死，死后尸檢才被確診。這是最常見原因［2］;②由于不典型心絞痛或心絞痛放射部位不同，被誤診為胸痛、肋間神經痛、肋軟骨炎、牙痛、肩周痛或肩周炎、上臂痛或頸椎退變、食管炎、胃潰瘍、膽絞痛、心臟神經官能癥等;③并發表現為頭暈、乏力。無疼痛老年人心肌梗死，心電圖檢查短期內無異常或部分呈心房功能失常(房早、房顫)無Q波及ST段的 改變，易漏診，誤診。未引起警惕。主動脈瓣返流導致的冠脈灌流量不足或胸部悶痛不適誤診為冠心病。慢性青光眼，由于眼壓高引起心動過緩，誤診為冠心病。

對于中老年冠心病誤診、漏診的對策:①必須意識到冠心病的實際發病率隨生活水平提高而越來越高，且發病癥狀越來越不典型;②必須提高基層醫務人員對本病的診斷水平，跟蹤輔助檢查的必要性。尤其是心肌酶學作為中老年人的常規檢查，把本病誤診及漏診減少到最低限度;③必須對本病的危險因素有一個清楚的認識，目前調查冠心病的發病率逐年增加，且生活水平提高及活動量的減少，高血壓、糖尿病、肥胖，高脂血癥、高血液粘度、吸煙、飲酒等為本病高危因素。因此對部分患者，在有條件的情況下加強隨訪或監測。可提高冠心病檢出率及診斷符合率。

［1］閆明，孟蕊.發病時心電圖正常的冠心病23例臨床分析.中國實用醫藥，2008，3(34):168-168.

［2］劉淑潔，李毅.不典型急性心肌梗死70例臨床分析.濰坊醫學院學報，2009，31(2):F0003.