胸腔鏡輔助小切口手術治療自發性氣胸體會

鄭崇樂 汪平 陳亮 皮啟飛 謝剛 程衛

電視胸腔鏡輔助小切口手術治療胸部疾病是21世紀較為流行的微創術，具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快的優點［1］。胸腔鏡輔助小切口手術可以在直視下或通過監視器進行操作，克服了標準胸腔鏡術野顯露范圍小、操作難度大、缺乏三維視覺效果而易出現副損傷等缺點，又能通過術者的手法進行分離、縫合、結扎、顯露等操作，減少了一次性手術耗材的使用，降低了手術費用［2，3］。2005年1月至2010年1月，我們應用胸腔鏡輔助小切口(VAMT)手術治療的自發性氣胸患者44例，取得滿意治療效果，體會總結報告如下。

1 一般資料

本組44例中，男31例，女13例。年齡16～38歲，平均27.6歲，左側氣胸20例，右側24例，其中25例為初次發作，19例為復發病例。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短及胸痛癥狀，胸部x線片檢查示肺壓縮20% ～100%，術前排除胸膜腔積氣后行胸部CT薄層掃描檢查，其中36例有1 cm以上的肺大皰。

2 手術方法

按常規開胸手術準備，全組均采用雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉，健側臥位，單肺通氣。首先在患側腋中線第7肋間做1.5 cm的切口置人胸腔鏡，探查胸膜腔，確定肺大皰的部位及大小后，取腋下橫行或縱行切口，切口長4.0～7.0 cm，逐層切開皮膚、皮下、筋膜及肌層，注意保護胸背及胸長神經，經第3或第4肋間沿肋骨上緣切開肋間肌進入胸腔，小號胸廓牽開器稍牽開后直視下進一步探查病變部位、數量、大小，電凝鉤分離胸膜腔粘連，直視下鉗夾大皰基底部，切除大皰，絞索縫合大皰基底部，證實無遺漏病變、肺斷面無漏氣后，關胸前常規行壁層胸膜摩擦，行胸膜固定術一般摩擦壁層胸膜至少許滲血即可，也可加用高滲糖與碘伏混合液均勻噴灑胸膜腔以增強胸膜粘連的效果，行肋間神經封閉后，置鏡孔放置胸腔閉式引流管，逐層關胸，切口皮內縫合，胸帶局部加壓包扎，手術結束。

3 結果

本組無手術死亡、術中術后大出血及中轉開胸。術中切除左肺尖單發大皰9例、多發大皰10例，右肺尖單發大皰11例、多發大皰19例，中葉大皰3例，大皰大小為0.5～5.0 cm。手術時間45～120 min，平均62 min，術中失血量均少于100 ml，術后胸腔引流量 120 ～360 ml，平均 210 ml，術后胸腔引流管留置時間2～10 d，平均3.5 d，住院時間6～16 d，平均8 d。全組未輸血，切口Ⅰ期愈合，術后無肩關節活動障礙，切口疼痛輕，無胸膜腔感染和手術并發癥發生。術后病理全組均為肺大皰，隨訪5～20個月，無氣胸復發病例。

4 討論

術后并發癥中漏氣的發生率較高［4］，本組患者2例(占4.5%)，經持續負壓吸引治愈。對胸腔粘連重，分離后創面漏氣的患者，我們用生物蛋白膠噴灑于肺創面，可明顯減少創面漏氣，縮短術后留置引流管的時間。

本研究采用VAMT手術治療自發性氣胸，認為VAMT手術方式較好地綜合了傳統開胸和常規VATS手術的優點，并彌補了兩者的不足，具有很好的可行性。VAMT氣胸手術切口小，除了離斷肋間肌外，幾乎不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌等肌群，不影響術后肩關節活動，并且不切斷肋骨，骨性胸廓被牽開的程度也明顯小于傳統切口;進胸、關胸快，手術時間短，失血量少，一般無需輸血;術后疼痛輕，對呼吸功能的影響小，恢復快，留置胸腔引流管的時間短，下床活動早，術后住院時間短;術后瘢痕小，而且位于腋下第4肋間部位較隱蔽，符合現代患者的美學需求。VAMT氣胸手術操作采取鏡視與直視結合的方式，手術視野暴露比較清晰，不容易遺漏病變，對基底部較寬或多發肺大皰較易處理。經小切口的手術傳統器械多能使用，顯著降低醫療費用。

綜上所述，筆者認為如具備熟練的操作技術，VAMT手術較常規剖胸手術治療自發性氣胸具有創傷小、恢復快等優點，同時相對于單純胸腔鏡手術，該術式術野顯露好，用傳統手術操作技能可處理病變，使用特殊器械少，費用較低，易于開展，值得推廣。

［1］李輝.微創外科.先進的外科理念.中華胸心血管外科志，2005，21:65.

［2］張憲偉，丁嘉安.原發性自發性氣胸的臨床研究.河南外科學雜，2002(8).

［3］崔超，李淼，等.胸腔鏡輔助小切口治療重癥自發性氣胸.吉林醫學，2010，2，31(5).

［4］曲家騏，高聽，侯維平，等.預防胸腔鏡手術并發癥的體會，中華胸心血管外科雜志，2005(21).