閉合性腹部外傷致腸道及腸系膜損傷CT臨床診斷體會

韋素琴 孟慶飛

腹部閉合性外傷中腸道及腸系膜損傷可導致急性腹膜炎及腸管壞死和大出血，均可引起休克，嚴重者可導致死亡，故臨床早期診斷非常重要。筆者回顧性分析48例閉合性腹部外傷致腸道及腸系膜損傷的CT表現，為臨床診治提供可靠的影像學依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中男36例，女12例，年齡20歲～60歲，平均年齡32.5歲。48例均有明確外傷史，其中車禍23例，高處墜下15例，打架6例，機器撞擊4例。所有患者均無開放性傷口，就診時間為外傷后30 min～24 h。11例處于昏迷休克，37例臨床表現主要有腹部疼痛，雙手抱腹不愿站立，疼痛程度呈漸進性加重。均常規行腹部穿刺，其中37例抽出不凝固血性液體，血壓低于正常者40例，休克及腹痛加重者血常規均示紅細胞、血紅蛋白下降明顯。

1.2 方法 本組病例CT掃描均為平掃，掃描范圍從膈頂至雙腎下極，15例加掃盆腔，掃描前口服10%泛影葡胺2例。常規CT掃描層厚10 mm，層距10 mm，對感興趣區行層厚、層距5 mm或2 mm掃描。所研究的病例使用肺窗(1 500，-600 Hu)、腹膜寬窗(500 ～600，45 Hu)和軟組織窗(200，45 Hu)由兩位主治以上醫師采用雙盲法閱片，觀察腸道及腸系膜損傷的各種陽性發現，并與手術記錄相比較。保守治療的病例均在治療后行CT復查。

2 結果

48例患者中，CT顯示腹腔內游離氣體20例，腸腔外游離積液25例、造影劑外溢1例，腸壁增厚4例，腸壁血腫5例，腸系膜血腫6例，腸管擴張4例，腹腔內游離氣體合并肝、脾損傷8例，同時顯示腹腔內游離氣液征6例，腸系膜損傷合并肺、腎挫傷各3例。37例手術治療患者中，單純性腸道穿孔15例(其中胃竇部穿孔2例，十二指腸球部穿孔2例，空腸穿孔5例，回腸穿孔3例，升結腸穿孔2例，橫結腸穿孔1例)，腸穿孔合并腸系膜出血10例(其中大網膜出血3例，小腸系膜血腫5例，橫結腸系膜出血2例)，腸系膜增厚、水腫7例，腸系膜損傷合并肝、脾損傷8例，腸系膜損傷并腎挫傷3例。11例保守治療患者，生命體征平穩，經治療后CT復查，受損部位的腸系膜的腫脹程度、腹腔內游離積液均有明顯好轉。

3 討論

在腹部閉合性創傷中，CT是腸道及腸系膜損傷的較好影像學檢查方法，通過細致的斷層掃描，大多數腸道及腸系膜損傷可被發現［1］。腸道損傷導致穿孔的CT直接征象是腸腔外游離氣體影、造影劑外溢及腸道中斷，由于CT具有較高密度分辨率，對于腸道外游離氣體具有較高特異性。腸腔外游離氣體包括腹腔內及腹膜后積氣，胃竇部穿孔CT圖像上表現為大量氣腹，氣體積聚于膈下及肝周，十二指腸穿孔所致腸腔外氣體主要積聚于腹膜后及右腎前旁間隙，空回腸穿孔，游離氣體多積聚于小網膜囊和腹膜后，回腸和結腸穿孔氣體積聚于腸系膜間。因此，在CT掃描時，我們應仔細觀察上述部位是否有游離氣體存在，如發現腸腔外游離氣體積聚位置，可以間接推測消化道穿孔的部位，這對于需手術治療的患者，CT掃描可提供相對準確的定位作用。外傷性腸道穿孔常伴有腸道出血及腸系膜血管的損傷。腸系膜血管損傷具有直接定位價值的CT征象是腸壁血腫、腸系膜血腫、腸系膜浸潤增厚，間接征象為腸腔外游離積液。腹部CT掃描可顯示腸系膜血管及小腸系膜根部細節，腸系膜血管的損傷可以單發，也可以多發，其病理基礎主要包括系膜挫傷、系膜破裂和血管內皮損傷三種形式［2］。腸系膜血管損傷的不同程度可引起不同的影像學改變及臨床表現，如腸系膜血管挫傷可致系膜血腫，腸系膜血管破裂可致腹腔內出血，CT圖像上表現為受累腸系膜區可見類圓形、條形、不規則形密度增高影(CT值55 Hu～65 Hu之間)及局部腸系膜增厚、密度增高、模糊，與周圍血管分界不清。腸系膜血管損傷的一個重要間接征象是腸腔外的游離積液，腸腔外游離積液可分為少量(連續3個層面可見液體)、中量(連續4個～5個層面)、大量(連續6個層面)。我們認為，CT圖像上顯示有腸道或腸系膜損傷影像表現，對于出現腸道穿孔的直接征象就為需要手術治療指征;而出現腸道及腸系膜損傷的間接征象，是否需要手術治療，一定要結合臨床表現而決定，即使行保守治療，亦要密切觀察，必要時進行CT復查。至于是否在檢查前口服陽性造影劑及進行增強掃描，我們認為在急診檢查中要視患者的臨床表現而定，因為在閉合性腹部外傷患者往往病情急重，常來不及口服造影劑或在基層CT機器性能欠佳，行CT增強掃描效果亦欠理想。

［1］黃瑞庭．腹部外傷的CT診斷價值．影像診斷與介入放射學，2004，13(3):181-183．

［2］王曉陽，明兵，高源統，等．多層螺旋CT增強檢查對腸和腸系膜鈍性損傷的診斷價值．中國臨床醫學影像雜志，2003，14(6):402-404．