冠心病舌象的現代研究進展

耿乃志，曹蕊

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)的簡稱，亦稱為缺血性心臟病(ischemic heart disease)，指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或(和)冠狀動脈功能性改變(痙攣)，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病［1］。臨床表現有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種形式。根據臨床表現，冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。近年來，應用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、病證結合的模式，對冠心病中醫(yī)證候進行了大量的研究，并取得了一定的進展。

中醫(yī)學精髓在于“辨證論治”，以四診合參為原則，舌診則是最富有中醫(yī)特色的診法之一，以舌質和舌苔狀態(tài)來探究體內氣血陰陽運行、臟腑功能變化的常用診察手段。實踐證明，舌像的變化能客觀反映人體氣血的盛衰、病邪的性質、病位的深淺、病情的進展以及判斷疾病的轉歸和預后，它是中醫(yī)辨證論治不可缺少的客觀依據。近幾十年來隨著新研究方法和手段，尤其是計算機及其圖像分析技術的應用，中醫(yī)舌診研究在客觀化、定量化上也有了長足的進步。以新的科學技術手段研究舌診原理、提高臨床應用價值，使其舌診研究更加科學化、客觀化、具體化［2］，為疾病的中醫(yī)證候研究奠定了基礎。

《內經》云:“心氣通于舌。”中醫(yī)學認為“心開竅于舌”，“舌為心之苗”，舌與心在生理和病理方面關系密切，舌像的各種細微變化能及時反映心臟各種生理功能和病理變化，故對心臟疾病的診斷、治療、預后等有重要的指導意義。現將舌像和冠心病的相關性研究進展綜述如下。

1 臨床特點研究

中醫(yī)學認為，冠心病基本病機屬本虛標實。本虛以臟氣虧虛為主，發(fā)病過程中，心、脾、腎諸臟之虛為病之本;血瘀、痰濁是病之標。因此冠心病不僅僅病變于心，而是全身綜合病變的局部表現。由于“心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之”，因此舌質和舌苔的變化故可以反映出全身的病變，尤其是心的氣血陰陽變化。冠心病以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁為標，其在舌象上的變化是非常顯著的，對此有較多研究，主要在以下幾方面。

1.1 舌色及舌苔

孫氏等［3］觀察總結出冠心病患者可見舌色按比例大小依次為:黯紅、淡白、淡黯、淡紅、淡紫、紫紅、紫黯、紅、絳紫，共9種。其中黯紅舌所占比例最大。認為黯紅舌是瘀血輕癥的一種表現。張氏［4］等研究表明，冠心病本虛標實，血瘀、正(陽)虛之機皆存，故紫(或暗)舌可見于各個階段。冠心病發(fā)病早期和恢復期均偶有紫(或暗);發(fā)作期以紫(或暗)為主;緩解期紫(或暗)明顯。由于紫(或暗)舌多為氣血不暢，血脈瘀滯所致，發(fā)病早期屬正勝邪弱，故偶有紫(或暗)舌;發(fā)作期正虛邪盛，瘀血益甚，故以紫(或暗)舌為主;緩解期正勝邪退而略輕，故紫(或暗)舌明顯;經正氣抗邪和及時治療，病至恢復期，諸癥皆減輕，故偶有紫(或暗)舌，提示病愈。

不同臨床類型冠心病患者的舌色變化有所不同。臨床上將冠心病分為五型:無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。關于心絞痛、心肌梗死型冠心病舌象的相關文獻報道較多，其余的則較少。焦氏等［5］研究發(fā)現:勞力性心絞痛患者舌體胖大，邊有齒痕，色淡紫或淡青;而變異性心絞痛患者舌像變化多表現為舌體瘦小，舌色淡紅。高氏等［6］研究69例急性心肌梗死(AMl)患者后發(fā)現，在AMI發(fā)病過程中，舌像變化特征和演變規(guī)律為:早期舌質紅，苔燥;中期舌質紅紫，膩苔增多;后期舌質多呈暗紅，舌苔薄白或無苔。

由此可見冠心病舌象以黯紅舌或紫暗舌為主，而舌苔的有無及變化能夠提供病情發(fā)展及預后。

1.2 舌下絡脈

王氏等［7］對112例冠心病患者作了舌下絡脈變化的觀察，與對照組比較，結果顯示冠心病患者舌下絡脈異常變化明顯高于對照組，舌下絡脈異常率達89.29%，且隨著年齡的增長或冠心病的病程愈久，舌下絡脈的增粗、延長、迂曲、擴張、側枝多以及色澤深紫等變化程度亦愈加增重，兩組比較有顯著性(P<0.01和P<0.05)差異。傅氏等［8］在多年的臨床實踐中發(fā)現舌下靜脈的變化在冠心病治療中有重要意義。系統觀察43例冠心病人，舌下靜脈均有充盈、延長、曲張，病重或隨著病程時間延長，舌下靜脈曲張加重，并有細小支或小結節(jié)。

焦氏等［5］研究發(fā)現:勞力性心絞痛患者舌下脈多充盈，而變異性心絞痛患者舌下脈多不充盈。李氏等［9］研究陳舊性心肌梗死的患者后發(fā)現:舌下脈充盈不顯著者表示病情多穩(wěn)定且輕，預后良好，舌下脈屈曲、擴張顯著則表明病情在進展，預后則較差。

2 實驗研究

2.1 脂質的代謝

近年研究發(fā)現，冠心病患者低密度脂蛋白(LDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)降低，LDL/HDL增高是其最好的預告指標;并且研究冠心病與脂質代謝紊亂的關系已深入到載脂蛋白水平。流行病學調查表明，LP(α)增高，則冠心病的危險性則更高。王氏等［10］研究冠心病患者舌下脈明顯者，HDL呈降低趨勢，LDL呈上升趨勢。劉氏等［11］分析109例冠心病患者血清LP(α)，發(fā)現其中有76例LP(α)異常。

2.2 血液流變學指標

冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度(低切、中切、高切)、全血還原粘度(低切、中切、高切)、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數均顯著高于非冠心病者;瘀血舌患者全血粘度(低切)、血沉、全血還原粘度(低切、中切)、紅細胞聚集指數、紅細胞電泳指數均顯著高于非瘀血舌患者。王氏等［10］研究56例冠心病患者舌下脈亦發(fā)現舌下脈絡增粗、扭曲、顏色暗紫、質地變硬時，全血粘度、血漿粘度顯著增高。

2.3 血管內皮功能

現代醫(yī)學研究表明，在CHD患者中，動脈管壁的脂質侵蝕損傷血管內皮細胞，導致血管內皮分泌功能的失調，內皮素(ET)含量升高，一氧化氮(NO)的含量顯著下降，從而導致冠狀動脈的痙攣，促進微小血栓的形成。對中醫(yī)辨證分型和ET、NO的相關性研究發(fā)現，CHD瘀斑舌患者與其它舌象患者血中ET、NO的含量具有顯著性差異，ET的含量明顯升高，而NO的含量明顯低于其它舌象。

2.4 血栓素(TXB2)和前列腺素(PGFlα)

CHD血瘀證患者中，血漿TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產物TXB2和6－keto－PGF1α改變明顯，TXB2的升高尤為顯著，TXA2與PGI2的平衡失調［12］。

2.5 血小板活化及聚集性

冠心病瘀斑舌患者中反映血小板功能狀態(tài)的特異性指標血小板α顆粒膜蛋白(GMP－140)水平、溶酶體完整膜蛋白(CD63P)及凝血酶敏感蛋白(TSP)的表達均明顯高于其它類型，同時血小板聚集性異常升高，說明血小板活化及其聚集性與血瘀證有關。

2.6 舌尖微循環(huán)

江氏［13］用激光多普勒顯微血流計定量研究冠狀動脈狹窄患者舌尖和唇微循環(huán)。結果顯示，舌象為瘀斑舌或黯紅舌時在舌尖微循環(huán)上出現血流速度減慢，滲出增多，微血管瘤增多，缺血區(qū)增多，出血區(qū)增多和紅細胞聚集增多現象，且冠狀動脈狹窄支數愈多，微循環(huán)異常變化愈顯著。

2.7 炎癥標志物反應

溫氏等［14］研究發(fā)現冠心病患者血漿炎癥標志物CRP、IL－6、TNF－α的濃度明顯高于正常人。而翁氏［15］觀察冠心病急性心肌梗死患者的舌象后發(fā)現舌粘膜血管擴張，且有局限炎癥細胞浸潤。由此可見，炎癥在冠心病人的舌像變化中也起了一定的作用。

2.8 甲皺微循環(huán)

冠心病患者隨著舌下絡脈曲張度積分的增加，甲皺微循環(huán)變異數也相應增加。

3 與冠脈病變程度相關性研究

近年來，冠狀動脈造影(CAG)已經成為冠心病診斷、治療及預后判斷的“金標準”。隨著冠狀動脈造影技術在臨床應用的逐步開展，已經開始有了冠心病不同中醫(yī)證候與冠狀動脈造影關系的相關研究，現簡述如下。

張氏［16］等研究300例冠脈造影患者表明，冠心病組與非冠心病組比較，心血瘀阻及痰濁壅塞證型比例顯著增高，舌底靜脈曲張和舌苔厚膩的比例也有顯著增加(P<0.001或P<0.01)。冠心病2支和3血管病變病人與X綜合征、單支病變病人比較，心血瘀阻及濁壅塞證型的比例顯著增高，舌底靜脈曲張和舌苔厚的比例顯著增加(P<0.05)。劉氏等［17］對113例行CHD病人進行中醫(yī)證候與造影特點研究。結果顯示71.01%有瘀血證的表現，舌質暗紅、紫暗或暗淡伴有瘀點、瘀斑或舌下絡脈曲張，其中3支病變病人中血瘀證占95.65%，2支病變病人中血瘀證占63.64%，單支病變病人中血瘀證占34.78%，即隨冠脈累及支數增加，血瘀證、痰阻證、痰瘀互阻證及氣虛證明顯增加，冠狀動脈狹窄及梗阻病變病人暗舌的出現頻率明顯高于冠脈正常病人，舌象的變化從中醫(yī)癥狀學的角度進一步印證了冠狀動脈病變發(fā)展與中醫(yī)證候之間的內在聯系。

4 動物實驗研究

池氏等［18］對16頭幼豬采用閉胸式改良中孔合金珠法造成急性心肌梗塞(AMI)，運用激光多普勒血流儀分別在AMI前后定時測定舌血流灌注量(PU)，相應觀察舌色的變化。結果顯示，AMI后，舌色大部分轉為紫暗色，舌PU較AMI前明顯降低，舌色紫暗程度與舌PU呈負相關。認為紫暗舌的形成與舌PU降低有關。舌色紫暗程度越重，舌PU降低越明顯，為中醫(yī)辨證和活血化瘀治療AMI提供了客觀依據。冠心病舌象相關動物實驗報道較少，有待進一步研究拓展。

綜上所述，冠心病舌象的相關臨床、實驗等研究現已有一定分述。將其與舌診現代、客觀的量化標準有機結合，將疾病的中醫(yī)證候研究進一步統一量化，得出冠心病舌象的客觀診斷標準，從而發(fā)現冠心病患者早期微觀舌像變化，推動指導冠心病的臨床診療、轉歸及預后。

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