妊娠高血壓綜合征合并心臟病診治體會

李 珍

河南商丘市婦幼保健院 商丘 476000

妊高征(pregnancy-induced hypertension,PIH)是導致孕產婦死亡和嬰兒病殘率及病死率的重要原因之一。妊高征病因的研究一直是婦產科領域的重要研究課題[1]。其發病率雖低,但病情危重,嚴重威脅著母嬰安全。早期癥狀易被忽略,處理上亦與一般心衰有所不同。我院 2005-06～2009-06收治30例妊高征心臟病患者,現對有關診斷治療探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據妊娠高血壓疾病的診斷標準[1]及妊娠高血壓心臟病的診斷標準[2],我院2005-06～2009-06住院產婦中,發生妊高征800例,其中妊高征性心臟病30例,占同期妊高征的3.8%。年齡20～40歲,平均 28歲。初產婦 20例,經產婦10例。孕周＜32周 1例,32～36+6周8例,≥37周21例。

1.2治療方法在治療重度妊高征的基礎上,用酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜滴,根據血壓情況調整滴速。呋塞米20 mg靜脈推注,4～6 h重復應用。強心劑用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄糖20 ml中緩慢靜脈推注,每4～6h重復給藥,0.2～0.4 mg,總量不超過 1.2 mg,吸氧、半臥位。分娩方式：經積極治療控制心衰后24 h或以上,及時終止妊娠,30例中剖宮產分娩25例(83.3%),陰道自然分娩5例(16.7%)。

1.3臨床表現本組早期表現3例有干咳,常以夜間明顯;胸悶2例,早期表現為活動后心悸,夜間胸悶不能平臥。本組17例發病急劇,表現為急性左心衰竭和急性肺水腫表現,呼吸困難、氣促、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰。體檢檢查：心臟叩診18例有不同程度心臟擴大,30例在靜息時心率＞110次/min,呼吸＞24次/min,2例出現奔馬律,16例心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音;22例心電圖表現為低血壓、T波低平或倒置、ST段抬高;8例心電圖表現為心動過速;24例X線檢查見心影擴大和肺水腫。

2 結果

妊高征性心臟病30例中,孕產婦死亡1例(3.33%)。產后出血1例。圍生兒30例中早產8例(26.7%),胎兒宮內生長遲緩3例(10%),胎兒宮內窘迫9例(30%)。

3 討論

妊高征心臟病屬于低排高阻型,治療原則應當以降低心臟前后負荷為主,其次增加心肌收縮力,待心衰控制后去除病因及時終止妊娠[3]。

血管擴張劑酚妥拉明是α受體阻滯劑,擴張動脈作用強,兼擴張靜脈,對高阻低排合并肺水腫的心衰有效,可作為首選[4]。經常規使用,30例中均達到滿意效果。若效果不滿意,可使用硝普鈉,使形態恢復,嚴重者須二次手術。其預防：首先,術前分離范圍標志準確,可讓患者取立位劃標志線,不能取仰臥位劃線;其次,分離假體腔隙的大小應與假體相適應,不可過大,過大易造成假體游走不固定;第三,乳房內下方腔隙要分離充分,外上方腔隙分離不可過度,防止假體向外上方移位;第四,術后乳房塑形包扎固定要牢,時間要長,一般1周左右。

我們主張在擴張血管并降壓的基礎上,強心、利尿治療,能進一步減輕心臟前負荷,增強心肌收縮力,改善循環。產科處理：妊高征心臟病心衰一旦控制,應積極終止妊娠。本組37例心衰患者(除產后發生心衰8例)均于控制心衰6～8 h及時終止妊娠。以連續硬膜外麻醉下行剖宮產術為最佳選擇。因為分娩時子宮每收縮1次,回心血量增加約500 ml,心排血量也增加20%,動脈壓增加1.3～2.4kPa[4],而且第2產程宮縮頻繁,屏氣用力時腹壓增高,全身肌肉收縮,增加了回心血量和外周阻力,容易發生或再次發生心衰。硬膜外麻醉阻滯交感神經,使麻醉區域血管擴張,回心血量下降,減輕了心臟的前后負荷和心肌耗氧,保護心功能。

妊高征性心臟病的病理特點是心臟排出量降低和外周血管阻力增高。治療原則是在擴張血管、減輕血管負擔、解痙降壓的基礎上進行強心、利尿等綜合治療[3-4]。我院在應用硫酸鎂的同時給予酚妥拉明,酚妥拉明具有擴張動、靜脈血管的作用,若治療不滿意可加用硝酸甘油0.5 mg舌下含服。西地蘭24 h總量不超過1.2 mg。預防妊高征性心臟病的關鍵是早期發現并積極治療妊高征,糾正貧血及低蛋白血癥,嚴格掌握擴容指征,注意輸液的種類、量和速度。孕期做好宣傳,加強圍生期保健,做好孕期監護。

[1]范敏,王海波,呂秋蘭.妊娠高血壓綜合征性心臟臨床分析[J].軍醫進修學院學報,2006,27(3)：220-221.

[2]張延麗,成要平.妊娠高血壓綜合征性心臟病46例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2003,1(9)：555-556.

[3]薛仙果.妊娠高血壓綜合征性心臟病16例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2005,3(1)：71-72.

[4]王澤華.妊娠高血壓綜合征性心臟病[J].實用婦產科雜志,2002,18(5)：260-261.