脛骨近端緩慢延長術在下肢縮短畸形中的應用

李圣國 王新建

下肢不等長患肢縮短畸形是脊髓灰質炎后遺癥的常見畸形表現，部分外傷、肢體骨感染患者也可出現肢體生長緩慢、縮短畸形。若一側下肢比健側縮短不足2 cm時，一般不會造成明顯跛行和功能障礙；當一側下肢縮短超過2.5 cm時，可出現跛行步態、骨盆傾斜與脊柱側彎等繼發畸形。由于雙下肢不等長，行走時受力不均，健肢關節負擔過重，可早期發生退行性改變。不等長的差異越大，肢體功能障礙越重。為改善患肢功能，矯正缺陷，需矯形外科治療，及時矯正下肢長度不等[1]。

治療下肢不等長的方法是均衡術，主要有患肢延長術和健肢縮短術[1]。健肢縮短術具有消極和破壞性質，影響患者身高，且過多的縮短還會導致肌力嚴重減退，故不易被患者接受。而患肢延長術是矯正下肢縮短畸形，增加下肢長度的積極的治療方法，可保持患者身高，改善患者行走功能。我院于2002年至2008年，對27例以小腿縮短為主的下肢縮短畸形患者應用改良的ILizarov環形延長器及脛骨近端緩慢延長術治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男16例，女11例；脊髓灰質炎后遺癥患者22例，外傷患者3例，骨髓炎患者2例；年齡12～22歲。患肢縮短3.5～6 cm者16例，縮短6～8 cm者11例。所有患者的患肢縮短均以小腿為主，脊髓灰質炎患者部分肌力均有不同程度的癱瘓（但臀肌、股四頭肌及小腿三頭肌肌力均在3級以上）及骨盆傾斜，但負重線尚好，其余患者肌力均基本正常。所有患者膝、踝關節穩定無畸形，骨與軟組織無急慢性炎癥，肢體血運好，骨結構正常，病人精神狀態穩定，行走跛行步態。行雙下肢X線檢查測量，患肢縮短均大于3.5 cm，脛骨上端骨骺線閉合者18例，未閉合者9例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

在持續硬膜外麻醉下，于大腿處上止血帶，于腓骨小頭下5 cm處作一長約3 cm的縱行切口，暴露腓骨并切開骨膜，于骨膜下斜形將其截斷，間斷縫合骨膜與皮膚切口，術中注意保護好腓總神經以防損傷。在脛骨結節處的前內和前外側各作一長約5 cm的縱行切口直至骨膜，縱行切開骨膜并剝離（剝離過程中要注意保護骨膜的完整性），顯露脛骨。確定脛骨上端的截骨平面，一般在脛骨平臺下約5 cm處的脛骨干骺端附近，在脛骨結節下“V”形截斷前半部分脛骨，將有髕韌帶附著的脛骨結節保留在骨骺端一側，在脛骨截骨平面的近端1.5 cm處水平交叉穿入3根直徑2.5 mm的鋼針，為增加延長器固定的穩定性及減輕各鋼針的受力程度，再在該組鋼針平面的近端2～3 cm處水平交叉穿入2根2.5 mm的鋼針，根據延長長度需要再在脛骨中斷和下段各水平交叉由內向外穿入2根直徑2.5 mm的鋼針，其中一根鋼針要穿過腓骨以同步延長腓骨并保持踝關節的穩定性，根據鋼針位置，安裝合適的改良ILizarov環形延長器，延長器主要有4組鋼環及4根延長調節螺桿連接。延長器安裝妥當后，再截斷殘余的脛骨后半部分（截骨時注意保護好骨膜及其周圍組織），利用延長螺桿進行調節以觀察脛骨骨皮質完全截斷后放回原處，仔細縫合骨膜及皮膚，并安裝好延長器，記下延長器的刻度。

1.2.2 延長方法及術后護理

術后常規應用抗菌素7 d，抬高患肢以減輕術后水腫，及時換藥，保持針孔清潔干燥。術后7 d，當術肢腫脹及疼痛反應消失后開始延長，延長速度為第1周每天延長1～1.2 mm，分4次延長；第2周每天延長1 mm，分3～4次延長；從第3周開始每天延長0.7 mm，分3次延長，達到預期延長長度為止，并拍X線片測量觀察延長長度及對位、對線情況。延長過程中要注意觀察患者對患肢的反應及術肢末端血運、感覺的變化，必要時可減慢延長速度或暫停延長，待情況好轉后再繼續延長。同時，當患者手術創傷反應消失后，應囑其開始練習膝關節屈伸活動，以防止和減輕術后的膝關節活動受限。術后14 d可適當扶拐負重行走，若出現垂足趨勢，可輔以足踝過背屈牽拉鍛煉。延長停止4～7個月后，拍X線片復查，如延長段骨質鈣化并有新的骨皮質出現，可將延長螺桿螺母松開0.5 cm；當患者負重且無異常感覺時，可去除外固定延長器，拔除鋼針，繼續扶拐練習負重行走。延長停止后的固定時間與延長長度有關，從完成預計延長長度之日起，每延長1 cm，需帶外固定器1個月。

2 結果

本組27例患者均達到預期治療目的，延長長度最短者3.5 cm，最長者達7.2 cm，延長率平均為（21.63±4.02）%，步態明顯改善，無明顯嚴重并發癥，但有5例發生屈膝和馬蹄畸形，再次給予股骨髁上截骨及跟腱延長手術矯正，跛行明顯減輕。

3 討論

3.1 手術注意事項

本組27例患者，患肢縮短均以小腿為主，膝踝關節穩定無畸形，肌癱不嚴重，肌力都在3級以上，下肢負重線尚好，術前無炎癥，肢體血運好，骨質結構正常，精神狀態穩定，比較符合肢體延長手術的適應癥。術中交叉穿鋼針時，2根針之間盡可能保持60°～80°，以求穩定，且進、出針的位置和方向應與環形配件平行一致，并應事先注意鋼針走行方向的環形配件上有無合適的用孔。此外，鉆入對側骨皮質后宜改為錘出而不再用鉆，以免鋼針扭卷損傷神經血管，造成嚴重損傷[2]。

在延長過程中采取先快后慢的逐漸緩慢延長，因為術后早期脛骨周圍組織、血管、神經及皮膚的潛在彈性好，對伸縮牽拉的耐受較好。隨著逐漸牽伸延長，周圍組織、血管、神經雖然也會逐漸生長，但相對速度較慢，所以對牽伸延長的耐受逐漸減弱，同時要結合患者對術肢的反應，密切觀察術肢血運及感覺功能，以了解延長過程中血管、神經的變化，以便及時調整延長速度防止血管痙攣及神經損傷。

應用改良ILizarov延長外固定器，延長期間可負重，能發揮周期性軸向微動效應。這不僅能促進局部血液循環，加快新骨形成和骨質增長，同時也能減少關節畸形及靜脈血栓形成等并發癥的發生，在延長過程中還能矯正其他畸形。解除固定的初始階段，患者負重鍛煉應扶杖進行，以避免壓縮未完全骨化的骨質。

3.2 脛骨近端緩慢延長的優點

我們參考傳統的脛骨干截骨延長術，并進行了適當改進。我們將手術截骨位置選擇在脛骨近端的干骺端附近，并于腓骨上段同時截斷腓骨，有利于骨的牽伸延長及愈合。因為，干骺端及骨骺處的血液供應良好，骨骺板未融合前，骨骺端與干骺端各自有獨立的血液供應來源，前者的血供來自骨骺動脈，后者的血供來自干骺端動脈和髓腔動脈干骺端分支，兩個供血系統因骺板相隔而不通連；骨骺板融合后，兩者有交通支穿越骺板相聯系。在骨骺線閉合前，干骺端截骨不會破壞骨骺血供而能維持骨骺生長發育，同時可刺激干骺端以促進新骨生成，加快骨質生長成熟；對骨骺線已閉合者，手術對截骨平面兩側的血液供應干擾不大，仍保持較好的成骨能力，新骨形成迅速。本組患者新骨形成快，質量好，其形態和原干骺端輪廓相似，新骨粗大，骨小梁結構沿脛骨縱軸排列，與拉應力方向一致，練習負重行走后骨質結構迅速得到加強，一般不會發生再骨折。與傳統的脛骨干截骨延長相比，本術式比較安全，延長幅度大，新骨形成快，質量好，療效明顯，并發癥少，骨折發生率低。本術術的適用年齡范圍廣，無論是骨骺線閉合還是未閉合的均可，彌補了骨骺牽伸延長術只適用于骨骺線閉合前患者的缺點。我們在術中，使髕韌帶附著的脛骨結節保留在骨骺端一側，與單純骨骺牽伸延長術相比，減少了延長過程中膝關節屈曲攣縮并發癥的發生，同時保留骨膜的完整性，加快了脛骨牽伸延長段新骨的形成及骨質生長。于腓骨上段截斷腓骨對踝關節的干擾小，更有利于保障術后踝關節的穩定性。

我們認為本手術方法操作簡單，外固定可靠，延長幅度大，新骨形成質量高，生長速度快，并發癥少，適用年齡范圍廣，功能鍛煉方便，患者易于接受，是目前下肢均衡術中比較理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民衛生出版社,1998,490.

[2]秦泗河.小兒矯形外科[M].北京:北京大學醫學出版社,2007,615.