雙胎妊娠的管理(第二部分)——來自于加拿大關于雙胎妊娠影響的專題小組報告

為了研究雙胎妊娠對孕婦個人、家庭、保健人員以及社會產生的重要影響,來自多學科的研究人員成立了1個專題工作小組,重點關注雙胎妊娠方面的以下內容:

①雙胎妊娠發生率

②圍產兒發病率與死亡率

③社會與經濟影響

④與輔助生殖技術的關系

⑤健康促進項目

經過深入分析文獻資料,專題小組就雙胎妊娠的一些問題達成了共識。國際多胎生育組織雙胎研究委員會于1998年在《雙胎研究》雜志上發表的“雙胎及多胎的權利宣言與需求聲明”受到加拿大各級政府及保健部門的認可與支持[1]。

與此同時,雙胎妊娠的圍產兒發病率與死亡率相對于單胎妊娠來說有明顯上升,其主要原因是早產發生率增加。在1991～1995年間,美國的雙胎妊娠早產發生率在孕33周前與孕 37周前分別為13.94%與50.74%。相比之下,單胎妊娠在以上2個時段的早產發生率分別為1.7%與9.43%[3]。現已證實,加拿大因多胎妊娠導致的早產發生率在1981～1983年至 1992～1994年間增長了 25%,而值得注意的是,這些發生早產的多胎妊娠中約97%～98%為雙胎妊娠[4]。

1 圍產兒發病率與死亡率

多數雙胎妊娠的圍產兒疾病或死亡與胎兒發育不成熟直接相關,包括呼吸窘迫綜合征、心室內出血以及壞死性小腸結腸炎。此外,雙胎之一或兩者發生宮內生長受限、先天缺陷及雙胎輸血綜合征的幾率增加[2]。

經過對加拿大不同地區、不同體系內的圍產期管理數據的搜集與分析,雙胎妊娠中的圍產兒發病率與死亡率得到了仔細評估。為進一步明確這些問題與早產之間的關系,加拿大生殖與兒童健康管理局已經引進了1個管理圍產期健康狀況的新型監測系統,名為“加拿大圍產期監測系統”。在這一監測系統中,設有專門針對多胎妊娠的指標變量,可以監測多胎妊娠與早產發生率之間的重要關聯。其中與雙胎妊娠相關的信息包括:①避孕方式與輔助生殖技術的使用;②胚胎與胎兒死亡(選擇性或自發性);③雙胎家族史;④胎盤檢查。這些信息可能有助于增進人們對雙胎妊娠與其圍產兒發病率與死亡率之間因果關系的認識。

建議1

急需在各醫院、各地區乃至全國范圍內建立1個標準化的信息通報系統,對雙胎及多胎妊娠進行特別關注。

2 社會與經濟影響

除了圍產兒發病率與死亡率這2項傳統指標之外,雙胎妊娠還與雙胎本身及其家庭的經濟、個人、社會開銷等多方面相關。由于早產發生率的增加,雙胎相對于單胎來說腦癱的發生率也相應增加[5]。雙胎在低出生體重兒中占有很大比重,其出生后不僅需要提供新生兒危重監護措施,還需要在其生長發育過程中給予長期護理,經濟負擔較重[6]。據統計,在傷殘兒童身上額外付出的監護費用中,50%用于特殊教育。可見,雙胎妊娠對家庭與社會的種種影響并非僅僅局限于圍產期。

新生兒危重監護費用在整個新生兒護理費用中占有較大比重。在過去的10年中,加拿大的雙胎妊娠及其早產發生率都在增加,但政府在這方面的資金投入與其他衛生保健項目相比卻在逐漸減少。雙胎及多胎妊娠的危重新生兒比例明顯高于單胎妊娠,從而使新生兒危重監護面臨著更多的挑戰。由于基層醫療機構缺乏醫療護理人員或設備,越來越多的孕婦或早產兒希望得到三級醫院的診療服務,這就給先兆早產或已經早產的單胎及多胎孕婦帶來了更大的壓力。這種不良趨勢必須加以遏制。

現已充分證實,雙胎妊娠在經濟、情感及社會等多方面的投入都比單胎妊娠多,但這一事實卻沒有得到政府與社會的廣泛認可[7]。雙胎妊娠孕婦的抑郁發生率在增加,圍繞在母嬰、父嬰間的錯綜關系需要專業保健人員的特別關注[7]。多項調查顯示,3胎及其他多胎家庭對其特殊社會需求普遍缺乏專業意識[8]。

建議2

國家與地方社區保健人員應該充分認識到雙胎及多胎家庭的特殊需求,并將處于困境中的家庭與兒童納入預防與早期干預計劃項目之中。所有的雙胎及多胎妊娠家庭都應該得到相應的服務與支持(包括醫療的與非醫療的基本生活保障),從而使其特殊需求得以實現。

《政策》從區域、客戶和項目三個維度明確了重點支持對象，為農行支持農業供給側結構性改革、優化“三農”信貸結構指明了方向。在區域方面，重點支持茶葉特色農產品優勢區、全國茶葉重點區域基地縣、全國重點產茶縣等茶葉特色明顯的地區。在客戶方面，特別強調加大對茶葉種植大戶、專業合作社、農業產業化龍頭企業等新型農業經營主體的支持力度。在項目方面，明確重點支持優質茶企開展低產茶園改造、生態茶園以及茶旅融合等項目建設。此外，《政策》還結合種植、加工、流通等各環節主體生產經營和資金需求特點，針對種植農戶、經紀人、農民專業合作社、種植加工企業等茶產業鏈上的各類基礎客戶群體，分別制定了差異化的客戶準入標準和支持政策。

建議3

保健專家應該向計劃雙胎妊娠的家庭提供更多的信息與支持服務,使其做好應對雙胎妊娠帶來的情感、經濟及現實壓力等方面的準備。這類信息與支持服務應該包括預防保健、家庭教育及心理咨詢,幫助具有身心健康高風險的多胎妊娠家庭。

建議4

政府與圍產保健決策者應該認識到,目前新生兒危重監護資金不足,不能提供區域化保健服務,從而影響了對雙胎及多胎家庭提供最佳保健服務的能力。

建議5

加拿大婦產科學會及其他保健專業機構(如加拿大兒科學會,加拿大家庭醫生學院)應該舉辦更多的繼續教育培訓班,加強保健服務人員對雙胎及多胎家庭特別需求的認識。

3 與輔助生殖技術的關系

現已明確,使用輔助生殖技術后比自發排卵后受孕的雙胎與多胎妊娠發生率高。近期有研究表明,在某些醫療中心35%以上的雙胎妊娠發生在使用輔助生殖技術后[9]。但是,與多胎妊娠發生率相關的促排卵藥物及其他輔助生殖技術在加拿大總人口中的使用情況很難獲得,究其原因在于圍產期健康數據的搜集。盡管如此,1993年的新生殖技術官方評論提到了使用促排卵藥物后加拿大多胎妊娠發生率上升的現象,由此推斷這種現象與使用不孕癥治療藥物與技術如體外受精(IVF)密切相關,并提出建議:在體外受精操作中,移植受精卵不要超過3個。夫婦雙方在術前需了解有可能發生3胎妊娠的并發癥,并簽訂知情同意書,選擇是否愿意移植1個以上的受精卵,同時保證移植的受精卵不超過3個[10]。遺憾的是,這一建議并沒有被加拿大所有的不孕癥治療機構采納,所以需要制定相關醫療規范,限制胚胎移植的數量。在一些國家,法律規定胚胎移植的數量必須限制在3個以內。而在英國和加拿大的部分醫療機構中,除特殊情況外,一般只允許移植2個胚胎。

在體外受精尚未使用之前,促排卵藥物的使用對多胎妊娠發生率的影響可能更大。現在并沒有對臨床醫生開促排卵藥物的處方限制,除了通過廣泛的專業宣教之外也沒有相應的制度確保促排卵藥物的合理應用,所以目前迫切需要規范促排卵藥物的使用。1994年在安大略省西南部的1項調查顯示,使用輔助生殖技術受孕的雙胎及多胎孕婦均未接受術前知情告知,不了解可能發生多胎妊娠及其潛在的危害,比如新生兒殘障以及2個、3個甚至多個小孩的撫養問題[8]。

建議6

加拿大婦產科學會應該規范臨床醫生的職業道德,在患者及其家屬尋求不孕癥治療措施的同時,醫生應該告知可能有并發多胎妊娠的可能。

建議7

急需在加拿大全國范圍內制定相關醫療規范,限定輔助生殖技術中胚胎移植的最大數目,并管理促排卵藥物的處方。

建議8

加拿大婦產科學會應該發布報道各類輔助生殖技術受孕率的標準方法,并規范所有輔助生殖技術項目的實施。國家應該對輔助生殖技術項目采取登記注冊。

建議9

加拿大婦產科學會應該主持關于降低多胎妊娠發生率的公開討論會或辯論會。

4 健康促進項目

在加拿大,有1個名為“多胎生育父母協會(POMBA)”的多胎家庭支持組織,為雙胎及多胎家庭的保健服務作出了重要貢獻。這個組織的服務特色是在妊娠期及分娩后都會為多胎生育家庭提供相關信息與支持。保健專家可與該組織合作,為家庭、社區及保健人員建立健康促進項目。加拿大婦產科學會就與該組織合作,為滿足雙胎及多胎家庭的特殊需求,在保健專業人員、政府部門及社區中開展了大量健康教育項目。其他國家也建立了類似的專業機構,比如英國的多胎生育基金會,與該國其他家庭支持組織存在著密切的協作關系。

建議10

應該為希望生育雙胎及多胎的家庭提供相關公共衛生服務與支持,確保國家監測工作的潛在利益。

建議11

急需在家庭、社區及保健專業人員中開展雙胎及多胎妊娠的健康促進與宣教項目。

建議12

加拿大婦產科學會支持“雙胎及多胎的權利宣言與需求聲明”。

5 總結

雙胎及多胎家庭的保健是1項復雜的工作,受到醫療、經濟、社會及道德等多種因素的作用。本工作小組致力于研究雙胎妊娠對家庭及社會產生的影響,并在上文中提出了一系列建議以供參考。這些建議許多都包含在“雙胎及多胎的權利宣言與需求聲明”中,之所以在此單獨提及是因為它們反映了加拿大的現狀。

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[6]Stevenson RC,McCabe CJ,Pharoah POD,et al.Cost of care fora geog raphically determined population oflow birthweight infants to age 8-9 years.Children without disability[J].A rch Disease Childr,1996,74:114-117.

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[8]Laungslager D.Multiple Birth Prenatal Needs Assessment Project[R].1994.

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[10]Proceed with Care:Final Report of the Royal Commission on New Reproductive Technologies[R].1993,398-399,527-530.