20例原發性胃惡性淋巴瘤的胃鏡診斷和臨床分析

何朝文，劉立義，陳桂言，耿方方

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院內鏡中心，南寧 530021)

原發性胃腸道惡性淋巴瘤是起源于胃腸道黏膜下淋巴組織的惡性腫瘤。胃是淋巴結以外惡性淋巴瘤的好發部位，在胃的惡性腫瘤中，除了最常見的胃癌以外，原發性胃惡性淋巴瘤(primary gastric malignant lymphoma，PGML)排在第 2 位[1]。據統計，原發性胃惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤的比例可達2%～8%左右[2-3]，近年來隨著診斷水平的提高以及對該疾病認識的深入，確診為原發性胃淋巴瘤的例數還有明顯增加的趨勢[4]，但PGML的內鏡下表現形態具有多型性且不典型[5]，惡性淋巴細胞浸潤程度較深，活檢也有一定難度，因此誤診率較高。現就本院內鏡室近年來經病理證實的20例PGML的胃鏡下形態，臨床表現、CT征像及病理，進行回顧性分析，探討胃鏡對PGML的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于本院內鏡室2003年1月至2008年9月診斷的PGML 20例，其中男12例，女8例，男∶女之比為1.5∶1。年齡19～67歲，平均 46歲，其中小于 30歲4例(20.0%)、30～40歲2例(10.0%)、41～ 50歲 4例(20.0%)、51～60歲8例(40.0%)、大于61歲2例(10.0%)。病程 4周至6個月不等。所有患者均行胃鏡檢查，經病理證實。

1.2 診斷標準 所有病例均符合Dawson診斷標準[5]:即全身無病理性淺表淋巴結腫大;胸片無縱膈淋巴結腫大;白細胞總數及分類正常;病變局限于胃及引流區域淋巴結;肝脾正常。病理分型參照WHO的B細胞及T細胞淋巴瘤分類標準[6]。

2 結 果

2.1 臨床表現 見表1。

表1 PGML的臨床癥狀

表2 PGM L的CT征像

2.2 CT征像 見表 2。

2.3 胃鏡下表現特征 見表3、4。

2.4 標本取材方法和病理學類型 對病變處采取多點、多次、深挖取材，必要時采取圈套器獲取標本。標本行常規病理檢查和免疫組化檢查。病例類型均為非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)，B細胞性，其中彌漫性大B細胞性12例(60%)。

表3 PGML的胃鏡下形態

表4 PGM L的好發部位

3 討 論

胃腸道淋巴瘤多見于成年人，男性多于女性[7]，本組資料基本與其相似。然而PGML診斷比較困難，易誤診，早期診斷對PGML的治療和預后具有重要意義。PGML的臨床表現缺乏特異性，主要表現為上腹痛、上消化道出血、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等消化道癥狀，與胃癌患者相比很少出現惡液質，一般情況相對較好。患者一般少有發熱、盜汗或血乳酸脫氫酶升高等系統性疾病表現。且本病起病隱匿，病程緩慢。本組20例患者以上腹痛、上消化道出血等消化道癥狀為臨床表現，說明患者的臨床癥狀缺乏特異性;年齡大于40歲占70%，說明多見于中老年人，而且病程在4周以上;與胃癌、消化性潰瘍、胃炎等胃部疾病的表現相似，從而導致難以從臨床表現加以判斷。CT檢查是重要的輔助手段，對胃惡性淋巴瘤鑒別診斷有意義。方明宇等[8]總結23例胃淋巴瘤中CT表現分為胃壁彌漫增厚型、節段增厚型、局限腫塊型、多發結節型4型，較有特征性CT表現為:(1)胃壁增厚顯著(大于2 cm)，受累范圍廣(大于50%)，多灶性分布;(2)受累胃壁外緣光滑清晰，無明顯外侵征象;(3)黏膜粗大，受累胃壁及胃腔大小形態具有輕微可變性;(4)增強掃描黏膜呈細線樣持續強化;(5)不伴有胃周淋巴結增大的腎門水平腹膜后淋巴結腫大。舒仁義等[9]總結15例PGM L的CT表現為彌漫浸潤型9例和節段型6例，平掃密度均勻，增強后中度均勻強化。本組病例CT征像主要為彌漫增厚型、局限增厚型、局限腫塊型，但是難以和胃癌、胃潰瘍等疾病的CT征像相區別。總的來說，CT檢查仍缺乏特異性，難以鑒別胃部其他疾病。

胃鏡檢查和病理組織活檢是診斷PGM L最重要的手段，但鏡下表現復雜多樣，易誤診為胃炎、胃潰瘍及胃癌等胃部疾病。PGM L可發生在胃的任何部位，形態具有多形性，對于以下幾種表現應予以注意:(1)腫塊表面出現潰瘍應考慮PGM L，與胃癌、胃平滑肌瘤鑒別困難時可行超聲胃鏡檢查，多表現為胃黏膜下層增厚，周圍多有淋巴結腫大;(2)潰瘍型表現為巨大潰瘍或淺小、多發、多型、多灶潰瘍，周圍黏膜大多正常，應注意與胃潰瘍和潰瘍型胃癌相鑒別;(3)小結節型表現為多發的小結節隆起，多數為黏膜下腫瘤樣改變，中央可有凹陷和發紅，較易誤診為慢性疣狀胃炎和胃息肉;(4)粗大皺壁型鏡下表現為皺壁粗大水腫，呈現腦回狀改變，表面常有糜爛面，胃壁增厚，胃蠕動性下降，易誤診為慢性肥厚性胃炎、皮革胃等。日本芳野[10]將胃惡性淋巴瘤肉眼分5類:淺表型、潰瘍型、隆起型、彌漫浸潤型、巨大皺襞型，其特征是肉眼所見表現呈多樣性改變，任何部位都可有黏膜下腫瘤成分，X線、內鏡下可見其伸展性良好。本組病例的部位以胃體、胃竇和彌漫型多見，而鏡下表現形態以腫塊型、潰瘍型和小結節型多見，但仔細觀察胃鏡下的表現可以注意到PGM L的胃壁有一定彈性，胃腔一般不縮小，質地韌，病變可延伸至十二指腸。黏膜活檢時應采用“深挖式”，多次、多點采取潰瘍周邊或潰瘍底部的黏膜和組織，必要時采用圈套活檢可提高確診率[11]。本組病例采取上述活檢措施均得到確診。絕大部分PGML為非霍奇金B淋巴細胞瘤，T淋巴細胞瘤少見，霍奇金淋巴瘤極為罕見[12]。本組病例均為非霍奇金B淋巴細胞瘤，其中彌漫性大B細胞性所占比例較高，達到60%，說明惡性程度高，同時為了避免遺漏高度惡性成分，并應用免疫組化進行了檢測。有報道稱內鏡初次疑診胃淋巴瘤的陽性率只有27%，但對該病變的惡性傾向可達到60%左右的正確判斷率。雖然如此，但胃鏡檢查和病理組織活檢仍是確診PGM L的重要檢查手段。加強醫師的警惕性和提高內鏡醫生對PGM L病變的內鏡下表現的認識，采取多取、深取活檢的方法，同時結合病理科的形態學表現及免疫組化的方法，就可進一步提高PMGL的確診率。

總之，胃淋巴瘤缺乏特征性臨床表現及內鏡改變，易與胃腸癌、胃潰瘍相混淆[13]，且多累及全胃，多點、多病灶發生[14]。但相對于CT檢查來說，胃鏡檢查和病理組織活檢對PGM L的確診率要高。加強醫師的警惕性和提高對PGML的胃鏡下表現的認識，并結合胃鏡下對病變組織多取、深取活檢對PGML的確診有重要價值。

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