腦血管病介入術后男性導尿患者發生血尿的防治

符曉艷，韋純玨，周華東

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科二病區，重慶 400042)

缺血性腦血管疾病發病率高，約占全部腦卒中的70%[1]。隨著神經介入技術的應用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進入了一個嶄新的領域[2-3]，但同時也帶來了一定的問題。術后患者需制動24 h，引起多數患者排尿障礙，術前常規準備給予留置導尿。留置導尿屬有創操作，容易損傷尿道黏膜，常在插管或留置過程中出現血尿，影響患者的治療和康復[4]。本研究對腦血管病介入術后281例男性導尿患者，其中37例發生血尿的影響因素、特點及處理方法進行探討。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2007年3月至2008年10月因神經系統癥狀而接受腦血管病介入檢查、治療的患者1259例，男性導尿患者281例，年齡41～86歲，平均(65.3±8.6)歲。其中短暫性腦缺血發作88例、腦供血不足97例、腦梗死34例、腦出血 6周后21例、其他41例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療 所有患者都進行血管支架置入，并于術前給予留置導尿。

1.2.2 血尿的判定 離心沉淀尿中每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，或非離心尿液超過1個或1 h尿紅細胞計數超過10萬，或 12 h尿沉淀超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，則稱為血尿。輕者僅鏡下發現紅細胞增多，稱為鏡下血尿;重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊稱為肉眼血尿。本項研究中37例患者均為肉眼血尿。

1.2.3 術后血尿的處理 (1)發生血尿，囑患者臥床休息，減少活動。(2)給予0.9%生理鹽水持續膀胱沖洗，根據血尿情況調整沖洗速度，持續膀胱沖洗時要保持沖洗通暢，防止血凝塊堵塞導尿管，可經常用手擠壓導尿管，使之產生脈壓沖力將導尿管中殘留血塊擠出，以保持導尿管通暢[5]，或用50 mL注射器抽吸血塊。(3)鼓勵患者多飲水，每天入量2000～2500 mL，使尿量最少達50 mL/h，形成生理性膀胱沖洗[6]。

2 結 果

2.1 腦血管病介入術后男性導尿患者一般情況 281例男性導尿患者37例發生血尿，年齡大于60歲者多見，占18.2%(29/159)，與年齡小于60歲者 6.6%(8/122)相比，差異有統計學意義(P＜0.01)。有前列腺病史血尿發生率高18.4%(33/179)，與無前列腺病史3.9%(4/102)相比，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 腦血管病介入術后男性導尿患者發生血尿存在的時間281例男性導尿患者37例發生血尿，均未停用抗凝藥，采用0.9%生理鹽水持續膀胱沖洗。2例患者第1天出血停止;另2例患者出血時間較長，7 d以后停止;其余患者多在2～5 d停止，無感染發生。

表1 腦血管病介入術后281例男性導尿患者一般情況

2.3 腦血管病介入術后男性導尿患者發生血尿的臨床指標檢測結果比較 281例男性導尿患者37例發生血尿，出血后與術前比較血小板計數(PLT)明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01);凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間測定(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均延長，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表 2。

表2 血尿發生后臨床檢測結果比較

3 討 論

3.1 男性導尿發生血尿的影響因素 腦血管病介入術后男性導尿患者發生血尿，年齡以大于60歲多見18.2%(29/159)，年齡小于60歲6.6%(8/122);有前列腺病史的發生率高18.4%(33/179)，無前列腺病史3.9%(4/102)。操作前應認真準備、嚴格評估、熟練掌握操作方法、動作仔細輕柔、可減少血尿的發生。

3.2 術前評估 (1)導尿前均應進行B超檢查，確認有無前列腺增生，并進行評估。(2)患者對導尿術存有恐懼和焦慮心理，可造成神經系統痛覺過敏，導尿時由于尿管刺激，尿道括約肌強烈收縮使阻力加大造成插管困難。術前要做好患者的思想工作，消除患者的緊張情緒，取得患者的積極配合，以便導尿操作順利進行。(3)操作熟練是導尿管成功和減少插管后尿路不適的重要因素之一[7]。

3.3 男性尿道的解剖特點分析 男性尿道細長，存在2個彎曲(恥骨前彎、恥骨下彎)和3個狹窄(尿道內口、膜部、尿道外口)。老年男性患者，常伴有前列腺增生，其前列腺段尿道彎曲，呈縫隙狀，圍繞尿道的腺體結節增生又使彎曲的尿道呈不同程度的角度，增生的前列腺壓迫尿道，使之更加狹窄，導尿時，導尿管插入尿道，會造成尿道黏膜損傷，可引起血尿，增加患者痛苦，有時甚至會插管失敗，必要時可請泌尿外科用金屬導絲支撐[8-9]，增加導尿管的韌性，絕大多數可插管成功，避免盲目反復插管，引起血尿。

3.4 抗凝藥物的使用與凝血指標的關系 血小板通過各種黏附、聚集、釋放反應，產生止血功能[10]。由表2可見，術后血尿對PLT有明顯影響，與出血前(術前)比較 PLT明顯下降(P＜0.01)。王華和符曉艷[11]研究結果發現血管支架置入的術前、術中、術后充分使用了阿司匹林、硫酸氯吡格雷、肝素等抗血小板治療，從而有效地抑制了血小板活化。本研究中術后PT、TT、APT T均延長(P＜0.01)。機體的凝血過程是由一系列凝血因子參與的復雜酶促反應，以凝血酶生成為中心，以纖維蛋白原檢測形成而告終[12]。血管支架術后血尿患者可發生凝血纖溶系統的復雜改變，如果凝血活性增強而抗凝活性降低并繼發纖溶亢進則使得凝血纖溶系統失衡。所以，對血管支架術后有血尿并使用抗凝藥物的患者應隨時檢測PLT、PT、T T、APT T，發現異常及時調整治療，對癥處理。

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