腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床研究

鐘先榮，譚志軍，孔 勇，汪祖來，陳澤華

(1.廣西桂東人民醫院普外科，梧州 543001;2.天津市第一中心醫院普外科 300192)

肝膽管結石是膽道外科的常見良性疾病。臨床上有各種微創治療肝膽管結石的方法及其相應優缺點[1-3]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石臨床上應用較為廣泛。但作為無膽道鏡設備的基層醫療單位，腹腔鏡聯合輸尿管鏡對一些肝膽管結石同樣可以達到微創治療的目的。2007年2月至2009年8月本院收治肝膽管結石患者76例，其中應用腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療35例，傳統開腹手術治療41例，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究按規定的病例入選標準選取肝膽管結石患者76例。根據其治療方法分組。(1)微創組:本組患者35例，其中男15例，女20例。年齡18～76歲。肝膽管結石病程1個月至 4年，平均 1.7年;出現腹痛 28例，發熱(37.7～39.3℃)6例，黃疸14例。35例均行 B超檢查，其中30例加行CT檢查，8例加行MRI檢查，所有病例至少有2項檢查結果提示有肝膽管結石，其中肝總管結石3例，膽總管下段結石8例，膽總管合并膽囊結石20例，左右肝管合并膽囊結石4例。膽管單發結石10例，多發或泥沙樣結石25例。膽管內結石直徑7～30 mm;膽總管直徑10～33 mm。29例患者出現膽紅素升高，直接膽紅素 10.6～85.5μ mol/L(正常值 0～5.1μ mol/L)，總膽紅素 30.1～ 140.5μ mol/L(正常值 0～ 25.7μ mol/L);30例出現肝功能異常，ALT 50.3～214.5 U/L(正常值0～ 40 U/L)，AST 50.0～185.5 U/L(正常值 0～ 40 U/L)。35例中合并糖尿病 3例，合并冠心病 1例。(2)開腹組:本組41例，其中男17例，女24例。年齡22～73歲。肝膽管結石病程3個月～4年，平均2年;41例患者中，出現腹痛 29例，發熱(37.7～39.3℃)5例，黃疸20例。41例均行 B超檢查，35例加行CT檢查，6例加行MRI檢查。41例中，肝總管結石2例，膽總管下段結石13例，膽總管合并膽囊結石19例，左右肝管合并膽囊結石7例。膽管單發結石8例，多發或泥沙樣結石33例。膽管內結石直徑11～32 mm;膽總管直徑10～35 mm。35例患者出現膽紅素升高，直接膽紅素20.5～91.0μ mol/L，總膽紅素33.4～ 152.2μ mol/L;32例出現肝功能異常，ALT 46.5～200.5 U/L，AST 55.5～195.0 U/L。41例中合并糖尿病4例。兩組病例術前一般情況具有可比性(P＞0.05)，見表 1、2。

表1 兩組病例術前一般資料比較()

表1 兩組病例術前一般資料比較()

組別 年齡(歲) 膽總管直徑(mm) 總膽紅素(μ mol/L) ALT(U/L) AST(U/L)微創組 49.94±13.53 22.26±5.43 60.51±37.76 94.51±70.52 78.17±41.73開腹組 54.93±13.38 23.24±4.98 55.39±33.43 98.54±73.15 82.17±38.83 P 0.112 0.412 0.533 0.809 0.667

表2 兩組病例術前一般資料比較(續)(n)

1.2 病例入選標準 年齡18～76歲。膽總管直徑大于或等于10 mm。結石位于肝外膽管、左右肝管或(和)膽囊，單發或多發的非柱狀填塞樣結石，未并發急性梗阻性化膿性膽管炎，無合并血液病或免疫功能障礙性疾病，無肝膽、胃腸惡性腫瘤疾病。心腦肺等臟器功能良好，能耐受≥4 h以上手術，均為擇期手術。肝功能Child分級A或B級。

1.3 儀器 美國史賽克公司生產的電視腹腔鏡及其配套設備，德國Wolf F8/9.8輸尿管硬件、取石鉗等配套設備。

1.4 手術方法

1.4.1 微創組 患者予氣管插管全麻，取平臥位(手術操作開始后改頭高腳低左側臥位)。采用4孔或5孔法腹腔鏡手術。常規建立氣腹，氣腹壓為12～15 mm Hg。解剖膽囊三角，適當提拉膽囊底以充分顯露膽總管:(1)單純膽總管切開取石:對于單純肝總管、膽總管或左、右肝管結石，切開膽總管，吸凈外溢的膽汁并用吸引器端根據術前定位適當推擠膽總管或肝管壁，將膽管內結石擠出膽管，或用輸尿管鏡從適當位置的T rocar置入膽總管，探查膽總管并用取石鉗取出結石。如果結石較大(≥1.0 cm)，則用氣壓彈道碎石的方法將結石擊碎后取出，即從硬鏡操作孔置入1.6 mm氣壓撞出針，直視撞針碰到結石中央后，啟動氣壓開關(由輸壓泵在0.2～0.4 MPa內自動調節)擊石1～2 s，對于固定的結石采用“連發”工作模式，對于轉動的結石推其至一側固定后，采用“單發”工作模式，碎石和沖洗可反復操作，然后再鉗出結石或用沖洗的方法將結石沖出膽管。最后探查膽管，并明確膽總管下端通暢后留置T管引流和腹腔引流管引流。(2)膽總管切開取石并膽囊切除:對于膽管合并膽囊結石的患者，在上述“單純膽總管切開取石”取凈膽管結石后用順行方法切除膽囊，然后留置T管引流和腹腔引流管引流。

1.4.2 開腹組 氣管插管全麻，平臥位，取右肋緣下弧形切口或經右腹直肌切口，探查腹腔后順行或逆行切除膽囊。然后切開膽總管，取出結石并用輸尿管鏡探查肝膽管，于膽總管內放置T形管后縫合，留置腹腔引流管后逐層關閉腹腔。

1.5 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理。本研究臨床指標計量資料用表示，計數資料用率表示。資料分析，計量資料比較方差齊時采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗(本研究結果用四格表的χ2檢驗)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 微創組 35例患者中，33例完全在輸尿管鏡聯合腹腔鏡下完成膽道取石，2例因術中膽道和肝門部血管出血及膽管撕裂而中轉開腹手術。手術時間90～210 min，術中出血30～230 mL，術后腸蠕動功能恢復時間1～3 d，術后住院時間 6～13 d，住院費用0.8～1.5萬元，T管拔除時間 28～45d，術后1例出現膽汁漏，1例發生膽道感染，無膽道出血、膽管狹窄或操作孔切口感染等并發癥。

2.2 開腹組 41例患者中，38例一次性取凈結石。手術時間70～120 min，術中出血 60～400 mL，術后腸蠕動功能恢復時間2～6 d，術后住院時間7～21 d，住院費用 0.8～1.7萬元，T管拔除時間14～18 d，術后2例患者出現膽汁漏(經保守治療后痊愈)，1例發生膽道感染，6例并發手術切口感染。

2.3 兩組患者結果比較 隨訪2～30個月，中位隨訪時間21個月，微創組患者均無腹痛、黃疸和發熱等癥狀，開腹組患者中有3例出現術后上腹隱痛，X線檢查尚無腸梗阻征象，抗感染治療后腹痛緩解。73例均一次手術取凈結石，術后復查B超均未見膽道殘留結石。所有患者均治愈出院。主要臨床指標比較，見表 3、4。

表3 兩組主要臨床指標比較()

表3 兩組主要臨床指標比較()

患者為帶 T管出院，故T管拔除時間較住院時間長。

組別 手術時間(min) T管拔除時間(d) 腸功能恢復時間(d) 住院時間(d) 術中出血量(mL) 住院費用(萬元)微創組 145.14±48.82 38.91±6.42 2.03±0.75 7.2±1.64 93.51±54.73 1.16±0.22開腹組 109.76±14.53 14.29±2.1 3.20±1.17 10.41±3.54 223.76±89.98 1.14±0.23 t 4.14 21.68 -5.26 -5.07 -7.74 0.34 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.74

表4 兩組并發癥發生率比較(n)

3 討 論

隨著腹腔鏡為代表的微創技術發展，近年來肝膽管結石的外科微創治療方法在臨床上廣泛應用[4-7]。以往認為纖維膽道鏡的臨床應用是膽道疾病的微創化治療的必要工具[8]，特別是對于Ⅱ～Ⅲ級以上肝內膽管結石，膽道鏡可提高結石清除率，降低殘留率[9]。但傳統膽道鏡進出膽管容易損傷膽管內壁，進入膽管后未改變膽管原有的彎曲度，碎石不易從彎曲管道流出，且傳統膽道鏡并無氣壓彈道碎石裝置，對一些膽石難以擊碎，影響膽道取石等缺陷。作者近年應用輸尿管鏡代替膽道鏡進行微創化手術治療膽道結石取得較滿意的療效。雖然硬性輸尿管鏡鏡身是直線形、不能彎曲的，理論上對于彎曲度過大或管腔過小的管狀病變不適宜應用輸尿管鏡探查或進一步治療操作。但硬性輸尿管鏡鏡身短，鉗夾結石和取石均較容易掌握，同時輸尿管鏡進入膽管后使膽管被動變直，便于在腹腔鏡手術環境下碎石的吸除和膽管的沖洗。對于一些需要碎石后才能取出的結石，可應用輸尿管氣壓彈道碎石，其沖擊力呈縱向，碎石完全且無熱效應，對組織無損傷或損傷輕。輸尿管鏡的上述固有特點和優點，實際臨床工作中常可用它替代傳統的纖維膽道鏡進行膽道探查和取石。

微創外科的真正意義在于減少外科手術所帶來的全身或局部的傷害效應[10]，使患者順利、快速康復。本研究在術中出血量、術后并發癥、術后腸功能恢復時間及術后住院時間(帶T管出院)等方面微創組優于開腹組(P＜0.05)，體現了微創組具有創傷小、術后恢復快及并發癥少等優點，即腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石是有實際臨床價值的。微創組T管拔除時間28～45 d，比開腹組的 T管拔除時間長(P＜0.05)，這是因為腹腔鏡手術對腹腔干擾小，術后腹腔粘連形成少，T管竇道形成緩慢，但同時說明了微創組不利于T管竇道形成的同時卻有利于機體內環境的穩定。微創組手術時間比開腹組長(P＜0.05)，但隨著腹腔鏡操作技術的不斷成熟，手術時間方面將逐漸減少，故整體臨床療效上微創組仍優于開腹組，這一結果和相關文獻報道是相符的[11]。

本研究中微創組33例完全在輸尿管鏡聯合腹腔鏡下完成膽道取石，2例因術中膽道和肝門部血管出血及膽管撕裂而中轉開腹手術。回顧微創組的臨床治療資料，作者認為輸尿管鏡聯合腹腔鏡治療肝外膽管結石的適應證為:(1)膽總管擴張最少大于或等于10 mm;(2)結石位于肝外膽管或肝內一級膽管;(3)結石為散在或泥沙樣，而柱狀堵塞式結石常難以取凈或取出;(4)膽管結石未合并惡性腫瘤患者;(5)膽囊三角解剖清晰無嚴重水腫患者。而對于以下情況則是手術的禁忌:合并膽管炎、胰腺炎、膽囊三角區粘連緊密或局部解剖變異、復雜肝內外膽管結石或伴膽道狹窄等[12]。為了避免或減少腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石術后并發癥的發生，還應注意以下幾點:(1)在牽拉膽囊和輸尿管鏡進行膽管探查、碎石和取石時應輕柔操作[13]。(2)術中輸尿管鏡探查退鏡時速度應放慢，以免遺漏結石，本研究微創組中有1例曾在最后一次沖洗膽總管下段時才發現殘留了一粒結石，所幸最后能取凈結石，教訓是深刻的。(3)當輸尿管鏡彈道碎石時出現“爆炸樣”彌漫征時應停止碎石操作，待沖洗術野清晰后才繼續碎石。

總之，對于缺乏膽道鏡、ERCP等設備的基層醫療單位，肝外膽管(或肝內一級膽管)的泥沙樣、單發或多發結石，應用腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療是可行的，具有創傷小、術后康復快及并發癥少等優點，是肝膽管結石的一種微創治療方法。

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