血漿置換以及大量血漿輸注導致終末期肝病患者溶血性貧血分析

鐘 珊，羅 玲，袁春蘭，趙有蓉，王志毅，周 智，張大志，任 紅(重慶醫科大學附屬第二醫院感染科 400010)

本文分析了106例在血漿置換或頻繁血漿輸注后發生非出血性貧血或貧血加重的終末期肝病患者的臨床癥狀、體征、溶血相關檢查結果及骨髓常規檢查，分析其原因，探討可能的治療方法，以引起廣大醫學工作者的重視，及早發現并糾正因血漿輸注導致的貧血。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文非隨機地選擇2003年3月至2007年12月期間住院的所有在血漿輸注或人工肝血漿置換后出現非出血性貧血或貧血加重(血紅蛋白濃度下降20 g/L以上)的終末期肝病患者為研究對象，共106例，其中男性86例，女性20例，男女比例為4.3∶1，平均年齡 43.73歲。收集患者的臨床表現，血圖、溶血相關檢查以及骨髓檢查結果，停止血漿使用后血紅蛋白的變化情況。2003年3月至2007年2月采取回顧性分析(79例)，2007年3月至 2007年12月采用前瞻性研究(27例)。終末期肝病在本文指各種原因所致的肝硬化和慢性重型肝炎，肝硬化和慢性重型肝炎診斷符合2000年9月病毒性肝炎學術會議修訂的診斷標準[1]。

1.2 臨床基本治療 終末期肝病患者給予保肝、退黃、調節免疫等基本治療外，同時積極輸注血漿、人血清蛋白支持治療，并針對不同并發癥給予相應的對癥支持治療(如抗感染、利尿、保護胃黏膜以及糾正肝昏迷等)，對嚴重肝衰竭者給予血漿置換治療。對懷疑溶血性貧血的患者，立即停止血漿及其他血液制品的使用，觀察貧血的變化，對癥狀明顯或嚴重貧血不能改善的患者，補充造血原料，謹慎使用洗滌紅細胞輸注。

1.3 貧血的實驗室檢查 對發現貧血或貧血加重的患者均予以下檢查:網織紅細胞計數、血清珠蛋白檢測、血紅蛋白電泳、酸溶血試驗、Coomb′s試驗、自身免疫檢查(抗核抗體 ANA等)、骨髓檢查。溶血性貧血診斷符合《紅細胞疾病基礎與臨床》的診斷標準[2]。

2 結 果

2.1 貧血的程度和形態學特征 74例(69.81%)患者為入院時不貧血，住院過程中發生貧血;32例(30.19%)為入院時發現貧血，在住院過程中出現貧血加重。Hb下降范圍從20g/L至70g/L不等，平均Hb下降程度為36.25 g/L。貧血程度以及形態學特征見表1、2。

2.2 貧血的臨床表現和實驗室檢查 臨床表現見表3。

表1 貧血程度

表2 貧血的形態學特征分析

表3 貧血的臨床表現

實驗室檢查:73例(68.87%)患者有血清珠蛋白Hp下降，平均Hp值為 19.57 g/L。68例(64.15%)患者網織紅細胞百分比升高。僅有39例(36.79%)患者Coomb′s試驗呈陽性，其中36例為直接試驗和間接試驗均呈陽性，2例為直接試驗呈陽性、間接試驗呈弱陽性，1例為僅直接試驗呈弱陽性。2例(1.89%)患者血紅蛋白電泳檢查HbA2升高。3例(2.83%)患者ANA抗體陽性。無1例患者酸溶血試驗呈陽性。103例(97.17%)骨髓檢查提示骨髓紅細胞增生旺盛，3例提示骨髓增生低下。有9例(8.49%)患者在溶血檢查中 Hp不降低，且Coomb′s試驗呈陰性。

2.3 治療結果 67例(63.21%)患者在停止使用血漿后Hb下降停止，或有所上升。28例(33.02%)患者由于貧血嚴重未能自行恢復，在給予洗滌紅細胞輸注后貧血好轉。5例(3.77%)由于合并肝病嚴重，在未出現貧血好轉前自動出院或死亡。有6例(5.66%)患者由于經驗不足，至出院時也未診斷血漿引起的溶血性貧血，使貧血未得到及時的糾正。

3 討 論

人工肝血漿置換以及輸注血漿、清蛋白等血液制品是目前終末期肝病的重要治療手段，能明顯提高重型肝炎的生存率[3]。作者在臨床工作中觀察到，部分患者在血漿置換以及頻繁的血漿輸注后可出現明顯的Hb下降，嚴重者Hb下降超過70 g/L。這類現象目前尚未見報道，其原因可能與遲發型輸血反應有關，由于大量血漿輸注導致自身抗體產生而發生自身免疫性溶血可能[4～7]。這類患者，其貧血癥狀如乏力等常常被嚴重肝病癥狀掩蓋，而溶血性黃疸往往被肝細胞性黃疸掩蓋，由于溶血發生緩慢，腰痛等癥狀常常不明顯，部分患者可出現發熱的表現。進一步檢查，典型患者可出現Hp降低(68.87%)、網織紅細胞升高(64.15%)、骨髓檢查提示增生性貧血等典型的溶血表現，但Coomb′s試驗在這類患者中陽性率不高(僅36.79%)。對于這些臨床表現典型的患者，由于診斷明確，能及早停止血漿的使用，避免了貧血的進一步加重。但有9例患者血清珠蛋白Hp、Coomb′s檢查均為陰性，其中6例因未能辨別血漿引起的溶血而繼續血漿輸注導致Hb進一步降低。因此，對這類不典型患者更應該高度警惕，不能因為檢查結果陰性而排除溶血的發生，應根據具體臨床表現來判斷，必要時停止血漿輸注觀察Hb的變化也是重要的診斷方法。對于這類患者，最有效也是最根本的治療就是停止血漿的使用并盡可能地避免其他血液制品的使用。如果盲目輸注濃縮紅細胞來改善貧血，可能會加重患者溶血程度。個別貧血嚴重者，可謹慎給予洗滌紅細胞輸注。對于出現血漿過敏性溶血的患者在以后的治療中也應該盡可能避免血漿的再次使用。

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